Bệnh da liễu, Vảy nến và bệnh đỏ da có vảy
Bệnh học Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis)
Viêm da dầu (Seborrheic Dermatitis) là bệnh lý viêm mạn tính, đặc trưng bởi các tổn thương đỏ da, bong vảy tập trung ở những vùng da nhiều tuyến bã như da đầu, mặt và thân trên. Bệnh xuất hiện ở cả trẻ nhỏ (thường gọi là cứt trâu) và người trưởng thành.
Đại cương viêm da dầu
Viêm da dầu là bệnh lý viêm mạn tính, phổ biến, gặp ở cả trẻ em và người lớn. Bệnh được mô tả lần đầu bởi Unna năm 1887. Ngoài ra bệnh còn được gọi bởi các tên khác: “seborrhea”, “Cradle cap”, “Unna disease”, “pityriasis sicca” và “seborrheic eczema”. Bệnh đặc trưng bởi các tổn thương đỏ da, bong vảy tập trung ở những vùng da nhiều tuyến bã như da đầu, mặt và thân trên.
Bệnh thường bùng phát tại các thời điểm tuyến bã hoạt động mạnh bao gồm những tháng đầu đời và sau giai đoạn dậy thì. Thuật ngữ “seborrhea” dùng để chỉ sự bài tiết chất bã quá mức, tuy nhiên bệnh không phải lúc nào cũng kèm theo sự tăng bài tiết chất bã. Cho đến nay, cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn chưa được hiểu một cách rõ ràng nhưng nhiều ý kiến cho rằng bệnh liên quan đến nấm Malassezia, rối loạn miễn dịch, tăng tiết chất bã và một số yếu tố thuận lợi.
Dịch tễ học
Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Ở trẻ em bệnh gặp ở độ tuổi từ 3 tuần đến 12 tháng tuổi, trong đó tỷ lệ trẻ dưới 1 tháng tuổi bị bệnh khoảng 10%, đỉnh của bệnh khoảng 70% ở trẻ 3 tháng tuổi và bệnh thường biến mất sau 1 tuổi. Ở người lớn viêm da dầu gặp ở khoảng 3% với đỉnh vào những năm 30-40 tuổi mặc dù tỷ lệ thực tế có lẽ cao hơn. Bệnh gặp phổ biến ở nam hơn nữ.
Tỷ lệ bệnh tăng lên ở những người nhiễm HIV xấp xỉ 35%, đặc biệt ở những người có CD4 < 400TB/ml và ở những bệnh nhân bị AIDS con số này có thể lên tới 85%. Ở các đối tượng này bệnh thường nặng với tổn thương lan tỏa và không đáp ứng với các phương pháp điều trị.
Ngoài ra bệnh này còn có liên quan đến một số bệnh lý thần kinh như Parkinson, Alzheimer’s, rối loạn tâm thần… đồng thời bệnh cũng hay gặp ở những người nghiện rượu, những người mắc bệnh nội tiết có biểu hiện béo phì.
Bệnh có thể gặp ở mọi chủng tộc, riêng những người Mỹ gốc Phi và những người da đen thường bị viêm da dầu thể hình nhẫn hoặc hình cánh hoa mà dễ nhầm với lupus ban đỏ kinh hình đĩa.
Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu
Cơ chế bệnh sinh của viêm da dầu chưa được rõ ràng. Tuy nhiên có nhiều giả thuyết cho rằng bệnh có liên quan đến hoạt động của tuyến bã, nấm Malassezia, bất thường về miễn dịch và tính nhạy cảm của người bệnh.
Vai trò của tuyến bã
Bệnh gặp chủ yếu ở những tháng đầu đời và ở độ tuổi sau dậy thì, đây là các giai đoạn mà hoạt động của tuyến bã phát triển mạnh mẽ nhất. Đồng thời vị trí tổn thương của viêm da dầu cũng gặp chủ yếu ở vùng da có nhiều tuyến bã như da đầu, mặt, ngực và lưng. Điều này góp phần khẳng định vai trò của tuyến bã trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tuy nhiên, không phải bệnh nhân viêm da dầu nào cũng có tăng tiết bã nhờn và không phải bệnh nhân tăng tiết bã nhờn nào cũng bị viêm da dầu. Mặt khác, nồng độ chất bã cũng không liên quan đến mức độ nặng của viêm da dầu.
Vai trò của nấm Malassezia
Malassezia là loài nấm ưa mỡ có trong vi hệ của da. Malassezia được xem có liên quan mật thiết đến viêm da dầu. Người ta nhận thấy tỷ lệ cao những bệnh nhân bị viêm nang lông do M. folliculitis và lang ben do M. furfur bị viêm da dầu. Đồng thời số lượng của Malassezia ở những bệnh nhân viêm da dầu thường cao hơn nhóm chứng. Nhiều tác giả cho rằng sự có mặt của Malassezia dẫn tới sự biến đổi nồng độ acid béo tự do và gốc oxy tự do, từ đó thay đổi hệ vi khuẩn chí trên da, đồng thời Malassezia cũng gây ra phản ứng viêm tại da do sản xuất các sản phẩm chuyển hoá và hoạt hoá bổ thể theo con đường cố điển hoặc con đường cạnh.
Hơn nữa, đáp ứng của viêm da dầu với các thuốc kháng nấm khẳng định thêm vai trò của Malassezia trong cơ chế bệnh sinh của bệnh. Tuy nhiên, điều này vẫn còn đang tranh cãi bởi vì có những bệnh nhân có nồng độ Malassezia bình thường mà vẫn mắc bệnh hơn nữa số lượng sợi nấm trên da không phải lúc nào cũng liên quan đến mức độ nặng của bệnh.
Vai trò của hệ miễn dịch
Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng viêm da dầu sinh ra do đáp ứng miễn dịch với Malassezia và các sản phẩm chuyển hóa của nó. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu vẫn chưa xác định được sự bất thường miễn dịch theo con đường tế bào hay con đường dịch thể. Hơn nữa, phản ứng viêm ở bệnh nhân viêm da dầu cũng có thể là phản ứng kích ứng với các sản phẩm chuyển hóa của Malassezia như acid béo, gốc oxy tự do, men lipase hơn là phản ứng miễn dịch.
Các yếu tố thuận lợi
Một số bệnh lý
+ HIV/AIDS: viêm da dầu là một trong những bệnh phổ biến ở bệnh nhân HIV/AIDS. Ở các đối tượng này viêm da dầu thường lan tỏa và khó điều trị.
+ Bệnh lý thần kinh như Parkinson, Alzheimer, tổn thương dây thần kinh V…: viêm da dầu có liên quan đến các bệnh lý thần kinh. Khi điều trị bằng các thuốc làm giảm triệu chứng của bệnh Parkinson thì triệu chứng của viêm da dầu cũng giảm. Mặt khác một số thuốc gây ra bệnh Parkinson cũng có thể gây ra viêm da dầu. Trầm cảm và các stress về cảm xúc cũng làm bùng phát viêm da dầu.
+ Bệnh lý nội tiết, béo phì: tỷ lệ bệnh nhân mắc viêm da dầu cũng tăng lên ở những người có bệnh lý về tuyến nội tiết mà có biểu hiện béo phì.
Yếu tố vật lý
+ Chấn thương mặt: các chấn thương ở mặt gây bùng phát bệnh.
+ Tia tử ngoại: các liệu pháp điều trị PUVA ở vùng mặt có thể gây bùng phát viêm da dầu.
+ Bệnh thay đổi theo nhiệt độ và độ ẩm. Bệnh nặng lên vào mùa đông đầu mùa xuân (độ ẩm thấp và khí hậu lạnh), nhẹ hơn vào mùa hè.
– Thuốc: một số thuốc gây ra khởi phát của viêm da dầu như: griseofulvin, cimetidin, lithium, methyldopa, arsenic, haloperidol, psoralen…
– Yếu tố di truyền: tiền sử gia đình bị viêm da dầu đã được báo cáo. Gần đây, người ta mới tìm thấy đột biến gen ZNF750 mã hoá cho protein hấp thu kẽm dẫn tới viêm da giống viêm da dầu tuy nhiên khi điều trị bổ sung kẽm thì triệu chứng của viêm da dầu vẫn không cải thiện.
Triệu chứng lâm sàng
Viêm da dầu ở trẻ nhỏ
– Xuất hiện trong những tháng đầu đời sau khi sinh.
– Tổn thương cơ bản:
+ Vùng da đầu: hay gặp ở vùng trán và đỉnh đầu, tổn thương là các vảy da và vảy mỡ trên nền da đỏ kèm theo các vết nứt, thường không kèm theo rụng tóc, tổn thương có thể lan rộng toàn bộ đầu.
+ Các mảng đỏ da trên có vảy mỡ bóng dính tập trung ở trán, rãnh mũi má, lông mày, mí mắt, rãnh sau tai, ống tai ngoài và ngực. Tổn thương có thể lan rộng ra toàn bộ thân mình và các chi.
+ Vùng kẽ như nách, bẹn, quanh rốn, quanh ống hậu môn là những vị trí hay gặp với tổn thương là các mảng đỏ ẩm ướt kèm theo ít vảy, liên kết với nhau thành đám.
– Triệu chứng cơ năng: ngứa rất ít, trẻ vẫn ăn và ngủ tốt.
– Leiner’s disease: đây là một thể nặng lan tỏa của viêm da dầu ở trẻ em, được tác giả Leiner mô tả đầu tiên năm 1908. Tổn thương viêm da dầu lan tỏa dẫn đến tình trạng đỏ da bong vảy toàn thân kèm theo sốt, tiêu chảy, thiếu máu, nôn và sút cân. Trẻ có thể tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Thể này có thể có tính chất gia đình hoặc không liên quan đến việc có hoặc không có kèm theo thiếu hụt bổ thể C3, C5.
Viêm da dầu ở người lớn
– Thường xuất hiện sau tuổi dậy thì và có thể kéo dài suốt đời.
– Bệnh có tính chất mạn tính.
– Tổn thương cơ bản:
+ Ở da đầu: là các vảy da màu trắng, mỏng trong một số trường hợp có thể là các vảy da và vảy mỡ màu vàng trên nền da viêm đỏ. Tổn thương hay gặp ở vùng trán, thái dương và vùng đỉnh nhưng có thể lan tỏa toàn bộ đầu.
+ Ở mặt: dát đỏ da ranh giới rõ, trên có các vảy da, vảy mờ màu vàng dính tập trung ở má, đầu trong lông mày, rãnh mũi má, rành sau tai, vành tai, ống tai ngoài, ngực và lưng. Các tổn thương sắp xốp thành hình đồng xu, hình đa cung, hình cánh hoa, hình vòng. Vùng sau tai có thể xuất hiện các vết nứt.
+ Vùng nếp gấp: nách, nếp lằn dưới vú, quanh rốn, bẹn xuất hiện các mảng trợt ướt, viêm đỏ trên có thể có vảy da mỏng hoặc không.
– Triệu chứng cơ năng: có thể kèm theo ngứa nhiều đặc biệt ở vùng da đầu.
Cận lâm sàng
– Xét nghiệm nấm: có thể thấy tăng số lượng nấm Malassezia.
– Xét nghiệm HIV.
– Trong những trường hợp không điển hình cần làm giải phẫu bệnh
– Viêm da dầu được xếp vào nhóm các bệnh viêm da không đặc hiệu với biểu hiện khác nhau tùy giai đoạn:
+ Giai đoạn cấp tính: xốp bào nhẹ, vảy ở trung tâm nang lông, á sừng khu trú, thâm nhiễm lan tỏa bạch cầu lympho và mô bào quanh mạch.
+ Giai đoạn bán cấp: thượng bì tăng sản dạng vảy nến và có nấm men ở trong lớp sừng.
+ Giai đoạn mạn tính: tăng sản dạng vảy nến nhiều hơn và ít xốp bào hơn, giãn mạch máu ở trung bì nông, khó phân biệt với vảy nến về cả lâm sàng và mô bệnh học.
Tiến triển của viêm da dầu
– Bệnh có xu hướng bùng phát vào thời tiết khô lạnh (mùa đông và đầu xuân), cải thiện hơn vào mùa hè.
– Viêm da dầu ở trẻ nhỏ có tiên lượng tốt, hầu hết thoái lui sau vài tuần hoặc vài tháng, các trường hợp kéo dài đến 12 tháng rất ít.
– Viêm da dầu ở người lớn có tính chất mạn tính với các đợt tái phát.
Chẩn đoán viêm da dầu
Chẩn đoán xác định
Chủ yếu dựa vào lâm sàng với tính chất tổn thương và vị trí tổn thương điển hình, trong những trường hợp nghi ngờ chẩn đoán dựa trên mô bệnh học.
Chẩn đoán phân biệt
Ở trẻ em
– Viêm da tã lót
– Langerhans cell histiocytosis
– Nấm da đầu
– Ghẻ
Ở người lớn
– Vảy nến
– Nấm da đầu
– Trứng cá đỏ
– Viêm da do Demodex
– Lupus ban đỏ hệ thống
– Lupus ban đỏ kinh hình đĩa
– Lang ben
– Giang mai
– Pemphigus da mỡ
Điều trị
Nguyên tắc điều trị
– Điều trị dựa vào lứa tuổi của bệnh nhân.
– Điều trị dựa vào vị trí tổn thương.
– Viêm da dầu ở người lớn: điều trị gồm 2 giai đoạn:
+ Điều trị tấn công: làm giảm triệu chứng.
+ Điều trị duy trì: phòng tránh tái phát.
– Xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ.
Các thuốc điều trị viêm da dầu
Các thuốc tại chỗ
– Thuốc làm bong vảy ở đầu: gạc ẩm, gạc tẩm mỡ vaselin (đắp lên vùng da nhiều vảy ở đầu để làm bong vảy), hoặc mỡ salicylic.
– Dầu gội trị gầu dùng cho da đầu:
| STT | Tên thuốc | Cách dùng |
| 1 | Dầu gội ketoconazol 1% hoặc 2% | 1-2 lần/tuần |
| 2 | Dầu gội chứa Selenium sulphid 2,5% hoặc 1% | 2-3 lần/tuần |
| 3 | Dầu gội ciclopirox olamin 1,5% | 2-3 lần/tuần |
| 4 | Dầu gội chứa Zinc Pyrithion 1% | 2-3 lần/tuần |
| 5 | Dầu gội chiết xuất từ than đá | 1-3 lần/tuần |
Thuốc chống nấm tại chỗ
Được sử dụng trong điều trị bệnh viêm da dầu nhờ tác dụng chống nấm Malassezia và tác dụng chống viêm. Các thuốc có thể sử dụng bao gồm: Ketoconazol cream 2%, Miconazol cream 1%, Ciclopirox olamine cream 1%, Terbinafin cream 1%. Trong đó hay dùng và hiệu quả nhất là ketoconazol. Cách dùng: thuốc được bôi 1-2 lần/ngày trong 2-4 tuần trong giai đoạn tấn công sau đó duy trì 1 tuần/1 lần phòng tránh tái phát.
Thuốc corticoid tại chỗ
Có nhiều chế phẩm với độ mạnh yếu khác nhau, tùy vị trí tổn thương chọn thuốc với độ mạnh phù hợp. Vùng tổn thương ở da đầu nên chọn các chế phẩm ở dạng gel hoặc lotion. Các thuốc hay sử dụng: hydrocortison 1%, desonid 0,05%, clobetasol butyrate 0,05%. Cách dùng 1-2 lần/ngày trong khoảng 1 tuần hoặc đến khi sạch tổn thương. Các nghiên cứu chỉ ra rằng tác dụng của corticoid tương đương với thuốc chống nấm nhưng tỷ lệ tái phát cao hơn và cũng có nhiều tác dụng phụ hơn. Các tác dụng phụ của corticoid bôi: teo da, giãn mạch, bội nhiễm…
Thuốc ức chế calcineurin
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng các thuốc ức chế calcineurin như tacrolimus 0,1% hoặc pimecrolimus 1% có hiệu quả tương đương hydrocortison 1% và ketoconazol 2%. Tuy nhiên có một số tác dụng phụ tại chỗ như: cảm giác châm chích bỏng rát trên da hay gặp hơn ở pimecrolimus. Mặt khác do có ý kiến cho rằng thuốc có liên quan đến việc hình thành ung thư đặc biệt u lympho T và ung thư da, do đó FDA của Hoa Kỳ chỉ cho phép sử dụng các thuốc ức chế calcineurin để điều trị cho viêm da cơ địa từ 2 tuổi trở lên còn viêm da dầu thì không. Tuy nhiên nếu điều trị lâu dài tác dụng phụ của các thuốc ức chế calcineurin vẫn ít hơn corticoid tại chỗ đặc biệt thuốc không gây teo da, giãn mạch.
Thuốc khác
Một số thuốc khác cũng có tác dụng trong viêm da dầu
+ Dầu gội chiết xuất từ trà xanh
+ Metronidazol tại chỗ
+ Lithium
+ Benzoyl peroxid
+ Acid azelaic
Các thuốc đường toàn thân
Sử dụng trong các trường hợp tổn thương lan rộng hoặc đã điều trị bằng các thuốc tại chỗ nhưng không đáp ứng.
– Thuốc chống nấm đường toàn thân
| STT | Tên thuốc | Liều lượng và cách dùng | Tác dụng phụ |
| 1 | Itraconazol | 200mg/ngày X 7 ngày | Tăng men gan, rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, đau đầu.Làm tăng tác dụng phụ lên tim mạch của thuốc kháng histamineTrong đó ketoconazol độc cho gan nhất. |
| 2 | Fluconazol | 250mg/tuần trong 2 tuần hoặc 50mg/ngày X 2 tuần | Tăng men gan, rối loạn tiêu hóa, chóng mặt, đau đầu.Làm tăng tác dụng phụ lên tim mạch của thuốc kháng histamineTrong đó ketoconazol độc cho gan nhất. |
| 3 | Ketoconazol | Hiện nay không sử dụng | |
| 4 | Terbinafin | 250mg/ngày trong 4-6 tuần | Rối loạn tiêu hóa, nổi ban, rối loạn vị giác, thận trọng ở PNCT và trẻ em dưới 2 tuổi. |
– Thuốc vitamin A acid: liều thấp 2,5-5 mg/ngày (hoặc 0,l-0,3mg/kg/ngày) trong 3-5 tháng cũng cải thiện các triệu chứng của viêm da dầu. Chống chỉ định ở phụ nữ có thai và cho con bú.
– Ánh sáng trị liệu: PUVA hoặc UVB cũng có hiệu quả trong điều trị viêm da dầu.
Điều trị cụ thể
Viêm da dầu ở trẻ em
– Viêm da dầu ở đầu: đầu tiên nên sử dụng các loại kem dưỡng ẩm hoặc các loại dầu gội thông thường để làm mềm và bong vảy. Nếu như vẫn thất bại thì bôi corticoid loại yếu (nhóm 7) hoặc dầu gội hoặc kem ketoconazol 2%. Corticoid bôi l lần/ngày trong 7 ngày. Dầu gội hoặc kem ketoconazol sử dụng 2 lần/tuần trong 2 tuần.
– Đối với viêm da dầu ở mặt và thân mình: nên sử dụng corticoid bôi loại yếu (nhóm 7) 1 lần/ngày trong tối đa 1 tuần hoặc ketoconazol 2% 1 lần/ngày trong 1-2 tuần.
– Đối với viêm da dầu ở vùng kẽ: nên sử dụng ketoconazol 2 % hoặc các thuốc nhóm azole khác 1 lần/ngày trong 1-2 tuần. Ngoài ra có thể sử dụng kẽm oxid hoặc các chế phẩm chiết xuất từ than đá.
– Nếu như bệnh không đáp ứng sau sử dụng corticoid trong 1 tuần hoặc các thuốc chống nấm trong 2 tuần thì cần xem xét lại chẩn đoán. Nếu vẫn chẩn đoán xác định thì cần điều trị từng đợt vì bệnh có thể tái phát một vài lần trước khi biến mất hoàn toàn.
Viêm da dầu ở người lớn
Bởi vì viêm da dầu ở người lớn là bệnh lý mạn tính tái phát, do đó ngoài điều trị tấn công cần phải có điều trị duy trì để hạn chế tái phát.
Viêm da dầu ở đầu
Nên điều trị khởi đầu bằng các loại dầu gội chống nấm như ketoconazol 2%, selenium sulphid 2,5%, ciclopirox 1% 2-3 lần/tuần trong vòng vài tuần hoặc cho đến khi sạch tổn thương. Đối với những bệnh nhân kèm theo có ngứa hoặc các tổn thương có biểu hiện viêm thì cần sử dụng corticoid loại mạnh mỗi ngày 1 lần trong 2-4 tuần. Điều trị duy trì bằng dầu gội ketoconazol 2% hoặc ciclopirox 1% 1 lần/ tuần để phòng tránh tái phát.
Viêm da dầu ở mặt
Đầu tiên nên lựa chọn điều trị bằng thuốc bôi corticoid loại yếu (nhóm 6 hoặc 7) hoặc các thuốc bôi chống nấm hoặc các chế phẩm kết hợp cả hai loại 1 -2 lần/ngày cho đến khi sạch tổn thương. Điều trị duy trì bằng các thuốc bôi chống nấm 1 lần/tuần để phòng tránh tái phát. Ngoài ra đối với tổn thương ở vùng râu có thể sử dụng dầu gội chống nấm để rửa mặt hằng ngày đến khi sạch tổn thương, sau đó mỗi tuần 1 lần để phòng tránh tái phát, trong giai đoạn đầu có thể phối hợp corticoid loại yếu. Các thuốc ức chế calcineurin như tacrolimus hoặc pimecrolimus có thể sử dụng vì tính hiệu quả và an toàn của nó.
– Viêm da dầu ở thân mình và vùng kẽ, nên điều trị khởi đầu bằng corticoid loại trung bình (nhóm 4 hoặc 5), hoặc thuốc bôi chống nấm hoặc phối hợp cả hai 1-2 lần/ngày cho đến khi sạch tổn thương. Sau đó điều trị duy trì bằng các thuốc bôi chống nấm 1 lần/tuần để phòng tránh tái phát.
Đối với viêm da dầu kháng trị hoặc các bệnh nhân có tổn thương lan tỏa, cần phối hợp các thuốc uống đường toàn thân. Trong đó, thuốc được khuyến cáo sử dụng đầu tiên là itraconazol 200mg/ ngày trong 7 ngày sau đó 200mg/ngày trong 2 ngày/ tháng trong 3 tháng để phòng tránh tái phát. Ngoài ra có thể sử dụng terbinafin, fluconazol. Một số trường hợp cũng cải thiện khi sử dụng vitamin A acid liều 2,5-5mg/ngày trong 3-5 tháng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng PUVA cũng có tác dụng.
