Ban đa dạng do ánh sáng (Polymorphic light eruption)

>> BAN ĐA DẠNG DO ÁNH SÁNG (Polymorphic light eruption) là bệnh thường xuất hiện vào mùa hè. Thương tổn da đa dạng, có thể là các sẩn, ban đỏ, sẩn mụn nước và tổn thương giống hồng ban đa dạng xuất hiện ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời.

Đại cương ban đa dạng do ánh sáng

Ban đa dạng do ánh sáng (PMLE) là một bệnh lý mắc phải thường gặp. Liên quan đến tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, hay tái phát. Bệnh thường xuất hiện vào mùa hè. Thương tổn da đa dạng, có thể là các sẩn, ban đỏ, sẩn mụn nước và tổn thương giống hồng ban đa dạng xuất hiện ở vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Tuy nhiên, tùy từng bệnh nhân mà chỉ có một loại hình tổn thương được biểu hiện. Ánh sáng mặt trời rõ ràng là yếu tố bệnh nguyên chính của ban đa dạng do ánh sáng.

Dịch tễ học bệnh ban đa dạng do ánh sáng

Tỷ lệ ban đa dạng do ánh sáng khác nhau tùy từng khu vực trên thế giới. Tại Hoa Kỳ, bệnh này ảnh hưởng đến khoảng 10% dân số. Tuy nhiên, con số chính xác có thể nhiều hơn do nhiều bệnh nhân có biểu hiện bệnh nhưng không đi khám. Bệnh thường gặp ở người 30-40 tuổi và gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2-3 lần so với nam giới. Nó xảy ra ở tất cả các loại da và các nhóm chủng tộc, nhưng phổ biến hơn ở người da trắng. Khoảng 1/5 số trường hợp bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị bệnh.

Báo cáo của Kerr và Lim năm 2007, cho thấy:

Trong số 280 bệnh nhân bệnh da do ánh sáng có 135 (48%) người là người Mỹ gốc Phi, 110 (40%) là người da trắng, và 35 (12%) là bệnh nhân của các chủng tộc khác. Họ ghi nhận một tỷ lệ cao hơn đáng kể của người Mỹ gốc Phi bị ban đa dạng do ánh sáng so với người da trắng.

Deng và cộng sự đã khảo sát 4899 người dân (49% đàn ông và 51% phụ nữ) của các tầng ngẫu nhiên của Trung Quốc ở các độ cao khác nhau là 380 mét, 1870 mét, 2410 mét, và 3280 mét, tương ứng. Tần suất của PMLE là 32 (0,65%) trong 4899 người dân, và ở phụ nữ cao hơn 3,8 lần so với nam giới, ở độ cao càng cao thì tỷ lệ PMLE tăng. Tại Thụy Điển, PMLE ảnh hưởng đến 21% dân số. Một báo cáo từ Ấn Độ vào năm 2013 cho thấy PMLE là bệnh da do ánh sáng phổ biến nhất sau bệnh viêm da mạn tính do ánh sáng. Trong khi đó bệnh mụn nước dạng đậu mùa (vacciniforme hydroa) và nổi mề đay do ánh sáng mặt trời là ít gặp hơn.

Cơ chế bệnh sinh của ban đa dạng do ánh sáng

Cơ chế bệnh sinh của ban đa dạng do ánh sáng vẫn chưa được biết một cách đầy đủ. Bệnh có thể liên quan đến nhiều yếu tố. Trong đó có vai trò của ánh sáng mặt trời. Người ta thấy rằng có thể do phản ứng quá mẫn chậm giữa một kháng nguyên trên da phản ứng với ánh sáng mặt trời.

Trong da bình thường, tia UV được biết là gây ra trạng thái ức chế miễn dịch nhất thời bằng cách:
+ Làm suy giảm tế bào Langerhans ở thượng bì
+ Thúc đẩy giải phóng các cytokine ức chế miễn dịch. Bao gồm IL-4 và IL-10.

Giai đoạn đầu sau khi chiếu xạ thấy các tế bào CD4 tăng rất sớm. Nhưng nhanh chóng được thay thế bằng tế bào lympho T CD8 sau 72 giờ khi chiếu xạ. Nhìn chung, kết quả phù hợp với phản ứng quá mẫn chậm loại IV. Trong một số tổn thương của ban đa dạng do ánh sáng gây ra bởi tia UV-A, tế bào sừng đã được tìm thấy có sự biểu hiện các phân tử bám dính gian bào như phân tử (ICAM-1). ICAM-1 không có mặt trong tế bào sừng bình thường nhưng biểu hiện ICAM-1 và E-selectin trên các tế bào nội mô tăng ở bệnh nhân PMLE sau khi chiếu xạ UV-B.

Lắng đọng fibrin trong thành mạch và quanh mạch đã được phát hiện trong các mẫu sinh thiết của các sẩn ở bệnh nhân PMLE.

Lắng đọng C3 và immunoglobulin M (IgM) đã được ghi nhận ở một số ít bệnh nhân. Những phát hiện này có thể cho thấy tổn thương mạch máu cùng với hoạt hóa fibrin có thể đóng một vai trò trong cơ chế bệnh sinh của ban đa dạng do ánh sáng.

Việc chứng minh rằng nội tiết tố nữ 17 beta-estradiol- một chất có tác dụng ức chế đáp ứng quá mẫn dẫn đến giải phóng các cytokin ức chế miễn dịch (như interleukin -10) từ tế bào sừng do đó có thể giải thích lý do tại sao nguy cơ ban đa dạng do ánh sáng là cao hơn ở phụ nữ hơn ở nam giới và tại sao nguy cơ giảm ở phụ nữ sau mãn kinh. Bạch cầu trung tính có thể đóng một vai trò trong sự phát triển của PMLE. Nghiên cứu của Schomagel và cộng sự trong năm 2004 cho giảm bạch cầu trung tính xâm nhập trong da bệnh nhân PMLE sau khi chiếu xạ UV-B so với nhóm đối chứng khỏe mạnh (P <0,05).

Triệu chứng lâm sàng của ban đa dạng do ánh sáng (PMLE)

Biểu hiện lâm sàng của bệnh có nhiều hình thái thương tổn khác nhau. Các loại thương tổn có thể xuất hiện trên cùng một khu vực tiếp xúc ánh nắng. Nhưng thường mỗi bệnh nhân chỉ có một hình thái ưu thế nhất định.

Khởi phát

Đợt cấp của ban đa dạng do ánh sáng thường xảy ra vào mùa xuân hoặc đầu hè. Các tổn thương của PMLE đầu tiên khởi phát vào lúc bắt đầu của một kỳ nghỉ. Ở một nơi nhiều nắng hoặc ở nơi có độ cao. Và biến mất theo thời gian bệnh nhân trở về nhà. Ngưỡng thời gian tiếp xúc với ánh sáng cần để kích hoạt PMLE thay đổi tùy từng bệnh nhân. Thường là từ 30 phút là đến vài giờ, thậm chí là một vài ngày.

Bệnh thường khởi phát đột ngột, với biểu hiện phát ban kèm theo ngứa. Trong một số trường hợp có thể đau. Các triệu chứng sẽ giảm dần trong 1-7 ngày tới mà không để lại sẹo. Hầu hết bệnh nhân có ngứa, nhưng một số bệnh nhân mô tả có nhức và đau. Thỉnh thoảng, bệnh nhân có những triệu chứng giống như cúm. Trừ những trường hợp nặng và đặc biệt gây khó chịu, nhiều bệnh nhân không đến khám, bệnh thường được phát hiện tình cờ.

Thương tổn da của bệnh ban đa dạng do ánh sáng

Sẩn đỏ là thương tổn thường gặp nhất. Sau đó là các mảng, sẩn – mụn nước (sẩn huyết thanh). Tổn thương thường đối xứng. Và hay gặp ở những vùng da tiếp xúc với ánh sáng mặt trời nhiều.

Tuy có nhiều loại hình tổn thương, nhưng trên một bệnh nhân thường có một loại tổn thương ưu thế. Có thể gặp sẩn đỏ, mảng, mụn nước, sẩn- mụn nước hoặc tổn thương đa dạng giống như trong hồng ban đa dạng.

Triệu chứng toàn thân trong ban đa dạng do ánh sáng là rất hiếm. Nhưng khó chịu và buồn nôn có thể xảy ra. Viêm môi là một biểu hiện ít gặp ở các bệnh nhân tại Hoa Kỳ nhưng lại thường xảy ra ở các vùng nhiệt đới. Và đó có thể là triệu chứng duy nhất của ban đa dạng do ánh sáng.

Cận lâm sàng của ban đa dạng do ánh sáng

Giai đoạn cấp của bệnh cần làm những xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh da liên quan đến ánh nắng khác như: protoporphyria erythropoietin hoặc lupus ban đỏ. Làm xét nghiệm kháng thể kháng nhân (ANA), anti-Ro (SS-A), anti-La (SS-B), cũng như xét nghiệm nước tiểu, phân, và mức porphyrin trong máu.

Xét nghiệm test ánh sáng (phototesting)

Xét nghiệm này trong bệnh PMLE còn đang gây tranh cãi. Xác định liều đỏ da tối thiểu – MED với UV-A, UV-B, và các nguồn ánh sáng nhìn thấy. Thực hiện test ánh sáng lặp đi lặp lại. Chiếu xạ với liều MED với tia UV-A trên cánh tay phải 3 lần và MED với UV-B trên cẳng tay trái 3 lần trong 3 ngày liên tục. Kết quả được đọc ngay sau khi chiếu, sau 24 giờ và 72 giờ. Kết quả kiểm tra thường dương tính trong ban đa dạng do ánh sáng. Tuy nhiên nếu âm tính cũng không loại trừ được chẩn đoán.

Xét nghiệm Photopatch

Để loại trừ bệnh dị ứng ánh sáng hoặc viêm da tiếp xúc. Một trong hai dải được tiếp xúc với tia UV-A bức xạ 24 giờ sau đó. Cả hai vị trí chiếu xạ và các vị trí chưa chiếu xạ được đọc tại 24h, 48h, và 96h. Phản ứng dương tính ở chỗ chiếu xạ nhưng âm tính ở vị trí chưa chiếu xạ là chẩn đoán của viêm da dị ứng ánh sáng. Phản ứng dương tính ở cả hai vị trí chiếu xạ và chưa chiếu xạ là biểu hiện của viêm da tiếp xúc dị ứng.

Mô bệnh học

Với các tổn thương sẩn, mụn nước. Biểu hiện là phù nề ở phần trên của lớp hạ bì, thâm nhập dày đặc tế bào lympho quanh mạch được quan sát thấy ở lớp hạ bì trên và giữa. Một số thay đổi của thượng bì như trong phản ứng chàm gồm xốp bào, phù nề, loạn sừng, thoái hóa lỏng lớp tế bào đáy có thể được quan sát thấy. Thỉnh thoảng, có thể thâm nhiễm bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan. Tuy nhiên các tế bào lympho vẫn chiếm ưu thế.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh da do ánh nắng tự phát khác.

– Sẩn ngứa do ánh nắng: thường xuất hiện chậm hơn. Sau tiếp xúc với ánh nắng từ vài giờ đến vài ngày. Hay gặp ở trẻ nhỏ vào mùa hè.

– Viêm da mạn tính do ánh nắng: là một thuật ngữ bao gồm một số hội chứng trong nhiều bệnh như phản ứng dai dẳng ánh sáng, eczema do ánh sáng, viêm da nhạy cảm ánh sáng. Trên lâm sàng, tổn thương thường là dạng chàm chứ không đa dạng như trong ban đa dạng do ánh sáng.

– Mày đay do ánh sáng mặt trời: Biểu hiện là một phản ứng quá mẫn tức thời với bức xạ tia cực tím. Thương tổn là sẩn phù đặc trưng. Có thể kèm theo các triệu chứng toàn như ngứa, buồn nôn, và co thắt phế quản.

Điều trị ban đa dạng do ánh sáng

Mục tiêu điều trị của bệnh là nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và ngăn ngừa biến chứng. Điều trị dự phòng bệnh là quan trọng nhất và điều trị sớm khi có biểu hiện bệnh.

Điều trị dự phòng

Điều trị dự phòng bằng cách tránh ánh sáng mặt trời, mặc quần áo bảo hộ. Sử dụng kem chống nắng vẫn là một yếu tố quan trọng trong việc chăm sóc bệnh nhân PMLE. Tránh ánh nắng mặt trời trong suốt thời gian cường độ tia UV là cao nhất (10:00 AM -02:00 PM) và mặc quần áo bảo hộ (ví dụ, mũ, găng tay, áo dài tay). Quần áo bò màu xanh đặc biệt có lợi trong việc chống nắng. Bôi kem chống nắng phổ rộng với chỉ số SPF cao nên được áp dụng. Và bôi lại sau mỗi 2h trong ngày. Dùng kem chống nắng phổ rộng có cả hai thành phần ecamsule và avobenzone tốt hơn so với kem chống nắng có chứa một trong hai thành phần đơn độc.

Nghiên cứu của DeLeo và cộng sự cho thấy rằng kem chống nắng với 4 bộ lọc UVA (tức là, ecamsule 3%, octocrylene 10%, avobenzone 2%, và titan dioxit 5%) hiệu quả hơn để ngăn ngừa sự bùng phát của ban đa dạng do ánh sáng hơn kem chống nắng có một bộ lọc UVA. Quang trị liệu dự phòng hoặc quang hóa liệu pháp vào đầu mùa xuân trong vài tuần có thể ngăn chặn đợt bùng phát PMLE trong mùa hè. PUVA đã cho thấy là tốt hon UVB trong một số nghiên cún, kiểm soát ở 90% bệnh nhân.

Có thể dùng prednisone toàn thân cho thấy có thể hữu ích trong việc kết hợp với đèn chiếu để tránh bùng phát trong khi điều trị. UVB dải hẹp (bước sóng 311 nm) có thể là một thay thế cho PUVA. Trong một nghiên cứu trên 25 bệnh nhân PMLE nặng, cả hai phương pháp này cho hiệu quả như nhau.

Điều trị đặc hiệu ban đa dạng do ánh sáng

– Corticoid tại chỗ: có tác dụng tốt đối với tổn thương cấp tính. Cần chú ý các tác dụng không mong muốn của thuốc như: teo da, giãn mạch tại chỗ.

– Thuốc kháng histamin: có thể giúp đỡ ngứa.

– Corticoid toàn thân: có thể là cần thiết để ngăn chặn bùng phát cấp tính hoặc bùng phát toàn thân. Các tác dụng phụ của việc sử dụng steroid kéo dài có hệ thống bao gồm giảm tăng glucose, loãng xương, suy giảm miễn dịch, và tăng cân. Thuốc chỉ nên dùng trong thời gian ngắn để hạn chế tác dụng.

– Thuốc chống sốt rét liều thấp đôi khi có tác dụng.

– Nicotinamide trong điều trị ban đa dạng do ánh sáng:

Điều trị bằng 3g/ngày đường uống trong 2 tuần. Đã thành công ở 60% trong số 42 bệnh nhân. Thuốc có tác dụng là ức chế sự hình thành acid kynurenic, một chất nhạy cảm ánh sáng có thể đóng một vai trò trong PMLE. Ahmed và cộng sự phát hiện ra rằng việc bổ sung vitamin E uống (400 IU) và sử dụng kem chống nắng làm giảm các dấu hiệu của stress oxy hóa ở bệnh nhân ban đa dạng do ánh sáng.

– Azathioprine: đã được báo cáo là có hiệu quả trong 2 trường hợp bệnh nặng kháng trị ở 0,8-2,5 mg/kg/ngày trong 3 tháng. Ở một bệnh nhân, tác dụng kéo dài lên đến 4 tháng sau khi ngưng điều trị. Tuy nhiên, azathioprine có độc tính hạn chế nên đòi hỏi hết sức thận trọng trong việc lựa chọn điều trị.

– Thalidomide: liều 50-200 mg/ngày đã được báo cáo rất hiệu quả cho bệnh nhân người Mỹ bản địa bị PMLE. Các tác dụng phụ thường gặp nhất được mô tả với thalidomide là buồn ngủ, táo bón, và tăng cân. Các biến chứng nghiêm trọng nhất của thalidomide là bệnh thần kinh ngoại vi và gây quái thai.