Viêm quầng (Erysipelas)

Viêm quầng có thời gian ủ bệnh từ 2-5 ngày. Bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng như sốt, ớn lạnh, mệt mỏi và buồn nôn. Một vài giờ cho đến một ngày sau đó, xuất hiện mảng đỏ, phù nề ranh giới rõ với vùng da thường lan rộng dần ra xung quanh…Nguyên nhân chính gây viêm quầng là liên cầu.

Đại cương bệnh viêm quầng

Viêm quầng nằm trong nhóm bệnh nhiễm trùng mô mềm Soft-Tissue Infections) bao gồm: viêm quầng, viêm mô bào, viêm cân cơ hoại tử. Nhiễm trùng mô mềm được đặc trưng bởi biểu hiện viêm cấp tính, lan rộng, phù nề, sưng đỏ, có thể có mủ của lớp trung bì, hạ bì hoặc các mô cơ kèm theo các triệu chứng toàn thân như mệt mỏi, sốt, gai rét.

Nguyên nhân thường do liên cầu tan huyết beta (chủ yếu là nhóm A), tụ cầu vàng, và trong viêm cân cơ sâu là sự kết hợp của vi khuẩn yếm khí và vi khuẩn gram dương, gram âm. Đối với những trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, việc xác định nguyên nhân có thể khó khăn hơn do có thể bao gồm cả những nguyên nhân hiếm gặp, những vi sinh vật cộng sinh, nấm và ký sinh trùng.

Lịch sử bệnh

Bệnh được biết đến từ thời Trung cổ, khi đó được gọi là “ngọn lửa của thánh Anthony”, đặt theo tên một vị thánh Kitô mà những người bệnh sẽ đến cầu nguyện để khỏi bệnh. Năm 1095, dòng thánh Anthony, một hội Công giáo La Mã được thành lập ở Pháp để chăm sóc cho các bệnh nhân.

Dịch tễ học bệnh viêm quầng

Viêm quầng thường chỉ xảy ra lẻ tẻ ở từng cá thể. Từ khoảng giữa thế kỷ 20, do sự phát triển của kháng sinh, cải thiện vệ sinh môi trường, giảm độc lực của vi khuẩn, tỷ lệ mắc viêm quầng giảm. Tuy nhiên từ cuối những năm 1980 trở lại đây, bệnh lại có xu hướng gia tăng. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, chủng tộc, giới tính, nhưng thường gặp ở trẻ nhỏ, người già. Đặc biệt ở những đối tượng có yếu tố nguy cơ: suy giảm miễn dịch, bệnh lý phù nề mạch bạch huyết…

Sinh bệnh học và nguyên nhân gây viêm quầng

Sinh bệnh học

Trong viêm quầng, nhiễm khuẩn nhanh chóng lan tới các mạch bạch huyết và hạch bạch huyết vùng sưng và đau. Hình ảnh mô bệnh học cho thấy phù nề lan tỏa của lớp trung bì và xâm nhập viêm của bạch cầu trung tính, giãn mạch bạch huyết, các ổ hoại tử ngăn cách giữa thượng bì và trung bì. Không có hiện tượng viêm mạch hay huyết khối.

Nguyên nhân gây viêm quầng

Nguyên nhân chính gây viêm quầng là liên cầu. Hầu hết tổn thương vùng mặt do liên cầu nhóm A trong khi tổn thương vùng chi dưới thường do liên cầu không phải nhóm A. Độc tố liên cầu được cho là góp phần làm tổn thương viêm lan ra nhanh chóng.

Vai trò của tụ cầu vàng và tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) trong bệnh học của bệnh vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Không có bằng chứng thuyết phục cho thấy vai trò của tụ cầu vàng trong viêm quầng. Ngay cả trong trường hợp tìm thấy tụ cầu vàng tại tổn thương thì bệnh vẫn tiến triển tốt khi điều trị bằng penicillin. Tuy nhiên, cũng tương tự như trong chốc bọng nước hoặc hội chứng bong vảy da do tụ cầu, ngoại độc tố tụ cầu vàng có thể là nguyên nhân gây ra các biểu hiện lâm sàng của viêm quầng bọng nước.

Các yếu tố nguy cơ gây viêm quầng:

– Tắc nghẽn, phù nề bạch huyết.

– Ghép tĩnh mạch hiển ở chi dưới.

– Phẫu thuật cắt bỏ tuyến vú triệt căn.

– Suy giảm miễn dịch: đái tháo đường, nghiện rượu, nhiễm HIV.

– Suy động tĩnh mạch.

– Liệt, yếu chi.

– Hội chứng thận hư.

Vi khuẩn xâm nhập vào da thông qua vết thương hoặc trầy xước là yếu tố tiên quyết gây ra biểu hiện bệnh. Như vậy các yếu tố tại chỗ như suy tĩnh mạch, loét ứ trệ, nhiễm nấm, côn trùng cắn và vết thương do phẫu thuật được coi như yếu tố đầu vào. Nguồn gốc của các vi khuẩn trong viêm quầng vùng mặt thường là bắt đầu từ viêm mũi họng. Trong đó viêm họng do liên cầu chiếm 1/3 số trường hợp.

Lâm sàng bệnh viêm quầng

Thời gian ủ bệnh từ 2-5 ngày, bệnh khởi phát đột ngột với các triệu chứng như sốt, ớn lạnh, mệt mỏi và buồn nôn. Một vài giờ cho đến một ngày sau đó, xuất hiện mảng đỏ, phù nề ranh giới rõ với vùng da thường lan rộng dần ra xung quanh.

Tổn thương sờ nóng, căng, thâm nhiễm. Có thể đau, bỏng rát khi sờ vào tổn thương. Thường có sưng các hạch vùng, kèm hoặc không kèm theo viêm hạch theo đường bạch huyết.

Trong một số trường hợp có thể có mụn mủ, mụn nước, bọng nước và các đám xuất huyết hoại tử. Trước đây tổn thương viêm quầng điển hình được báo cáo chủ yếu ở vùng mặt, còn hiện nay chi dưới lại là vị trí phổ biến nhất.

Các biến chứng của viêm quầng thường hiếm gặp và chỉ xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh lý kèm theo. Khi điều trị ổn định (loại trừ được nhiễm khuẩn), tổn thương bong vảy để lại dát tăng giảm sắc tố sau viêm.

Cận lâm sàng

Xét nghiệm tìm nguyên nhân

Mặc dù dựa vào đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng của viêm quầng có thể sơ bộ định hướng kháng sinh điều trị. Tuy nhiên nhiều trường hợp cần tiến hành những xét nghiệm sâu hơn để xác định chính xác vi khuẩn gây bệnh như:

+ Nhuộm Gram (đối với dịch từ bọng nước hoặc bệnh phẩm từ vết thương hở)

+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

+ Nhiễm khuẩn huyết hiếm gặp, xét nghiệm cấy máu chỉ dương tính trong 4% trường hợp. Do đó, cấy máu thường chỉ được chỉ định trong các trường hợp suy giảm miễn dịch.

Các xét nghiệm khác

Ngoài nhuộm soi trực tiếp và nuôi cấy, trong một nghiên cứu miễn dịch huỳnh quang trực tiếp đã xác định được tác nhân gây bệnh là liên cầu ở 19 trong số 27 trường hợp viêm quầng.

Trong nhiều trường hợp cần tiến hành xét nghiệm sinh thiết tổn thương để loại trừ tổn thương viêm không nhiễm trùng khác. Hình ảnh giải phẫu bệnh của viêm quầng được đặc trưng bởi hiện tượng phù nề bạch huyết, giãn mạch máu ở trung bì nông, và xâm nhập viêm bạch cầu trung tính và liên cầu ở mô và mạch bạch huyết. Tuy không tìm thấy liên cầu trong các mạch máu nhưng sự hiện diện của liên cầu ở hệ bạch huyết đã gây ra phản ứng viêm mạch. Trung bì phù nề rõ rệt và xâm nhập nhiều bạch cầu trung tính, và các tế bào đơn nhân chủ yếu ở quanh mạch máu. Thượng bì chủ yếu là phù nề thứ phát.

Trong thực hành lâm sàng, thông thường các xét nghiệm tìm nguyên nhân gây bệnh ít được chỉ định mà chủ yếu là các xét nghiệm công thức máu, máu lắng, CRP để xác định tình trạng nhiễm khuẩn, sinh hóa máu theo dõi chức năng gan, thận, điện giải đồ cho bệnh nhân.

Chẩn đoán viêm quầng

Chẩn đoán xác định viêm quầng

Dựa vào:

– Triệu chứng lâm sàng: mảng đỏ, phù nề, nóng, đỏ, ranh giới rõ với da lành vùng mặt hoặc chi dưới.

– Triệu chứng toàn thân: có thể mệt mỏi, sốt nhẹ.

– Cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, đặc biệt là BCĐNTT, máu lắng tăng.

+ Nuôi cấy vi khuẩn: tỷ lệ mọc thấp.

Chẩn đoán phân biệt

– Viêm mô bào: tổn thương lâm sàng gần giống với viêm quầng: như mảng đỏ, phù nề tuy nhiên ranh giới không rõ, lan sâu xuống tổ chức dưới da.

– Viêm da tiếp xúc dị ứng: tổn thương sẩn, mụn nước trên nền da đỏ ở vùng da tiếp xúc. Xuất hiện vài ngày sau khi tiếp xúc dị nguyên. Cơ năng ngứa nhiều

– Hội chứng Well: ban đỏ phù nề, hình nhẫn, mảng hoặc dạng nốt. Trên tiêu bản sinh thiết có hình ảnh “ngọn lửa” thâm nhiễm bạch cầu ái toan, mô bào và mảnh vỡ của BCAT giữa các bó sợi collagen.

– Hội chứng Sweet: sẩn, mảng đỏ tím chủ yếu vùng mặt, cổ, chi. Cơ năng đau nhiều, kèm sốt. Xét nghiệm có tăng bạch cầu đa nhân trung tính.

– U hạt vùng mặt (với tổn thương viêm quầng ở mặt): tổn thương sẩn, mảng gờ cao, ranh giới rõ, màu đỏ nâu. Mô bệnh học: có khoảng sáng Grenz zone dưới thượng bì, phía dưới thâm nhập viêm dày đặc của BCĐNTT, lympho, BC đơn nhân quanh các nhú bì, đôi khi có hình ảnh viêm mạch.

Điều trị viêm quầng

Điều trị tại chỗ

– Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế lao động nặng.

– Với tổn thương chi dưới cần gác cao chân để làm giảm phù nề, sưng do ứ trệ.

– Đắp dung dịch Jarish giảm phù nề, làm khô đối với trường hợp có bọng nước.

– Bôi mỡ kháng sinh.

Điều trị toàn thân

– Điều trị kháng sinh toàn thân trong khoáng 7-10 ngày, có thể kéo dài 2 tuần.

– Trường hợp nhẹ: có thể điều trị ngoại trú bằng.

+ Penicillin procain tiêm bắp (600.000 UI x 2 lần/ngày) hoặc penicillin V uống 500 mg mỗi 6 giờ.

+ Dicloxacillin (500 mg x 4 lần/ngày).

+ Cephalosporin uống cũng có hiệu quả.

+ Nếu dị ứng với penicillin, có thể dùng kháng sinh nhóm macrolid.

– Trường hợp viêm quầng nặng: nhiễm khuẩn diện rộng và có bệnh lý kèm theo, cần được nhập viện và điều trị bằng đường tĩnh mạch dung dịch penicillin G (1 đến 2 triệu đơn vị moi 4-6 giờ).

– Trong trường hợp viêm quầng nguyên nhân gây bệnh là tụ cầu:

+ Điều trị bằng một penicillin kháng penicilinase bán tổng hợp (như methicillin, oxacillin, cloxacillin).

+ Nếu dị ứng với penicillin, thay bằng Cefazolin 1g tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ

+ Nếu kháng methicillin, thay bằng Vancomycin 1g tiêm tĩnh mạch x 2 lần/ngày

Tài liệu tham khảo

Bishara J, Golan-Cohen A, Robenshtok E, Leibovici L, Pitlik s. Antibiotic use in patients with erysipelas: a retrospective study. Isr Med Assoc J. 2001 Oct. 3(10):722-4

Bonnetblanc JM, Bedane c. Erysipelas: recognition and management. Am J Clin Dermatol. 2003. 4(3fA57-63

J.L.Bolognia, J.L.Jorizzo and R.P.Rapini, Dermatology, Mosby, New York, NY, USA, 2003.

Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15. 59(2):el0-52

Pereira de Godoy JM, Galacini Massari p, Yoshino Rosỉnha M, Marinelli Brandão R, Foroni Casas AL. Epidemiological data and comorbidities of 428 patients hospitalized with erysipelas. Angiology. 2010 Jul. 61 (5):492-4

Wolff. Klaus, Goldsmith, Lowell A., Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine, 7th edition, 2008.