Bệnh da do nấm Blastomycosis (Blastomycosis)

Bệnh do nấm Blastomycosis có biểu hiện da hay gặp nhất là sẩn mụn mủ và mảng sùi kèm vảy da, vảy tiết và mụn mủ ở vùng rìa…

Đại cương nấm Blastomycosis

Tác giả Gilchrist miêu tả bệnh đầu tiên ở Baltimore, Mỹ năm 1894 và ông đặt tên cho bệnh là bệnh Gilchrist. Lúc đó, Gilchrist cho rằng biểu hiện ở da là nguyên phát và tại chỗ, không có biểu hiện hệ thống. Tác giả cũng nhầm lẫn nguyên nhân ban đầu là ký sinh trùng. Năm 1939, tên bệnh Blastomycoses (blastomycosis) lần đầu tiên được Martin & Smith sử dụng để mô tả bệnh Gilchrist với hai biểu hiện chính: nhiễm phổi và da nguyên phát. Sau này, thể da được Schwartz & Baum cho rằng có thể là thứ phát từ thể phổi nguyên phát.

Bệnh có tính dịch tễ tại Bắc Mỹ (nên được gọi tên khác là blastomycosis Bắc Mỹ), đặc biệt các tiểu bang phía đông nam. Trong khi tất cả các lứa tuổi và giới tính có thể bị ảnh hưởng, nam giới trưởng thành có nhiều khả năng phát triển nhiễm trùng hệ thống và trẻ em có nhiều khả năng phát triển viêm phổi cấp tính. Đất có lẽ là nguồn quan trọng nhất của nhiễm nấm. Do vậy, những người có nghề nghiệp tiếp xúc với ngoài trời thường xuyên có nguy cơ nhiễm nấm Blastomycosis cao hơn so với phần còn lại của dân số. Bệnh do nấm Blastomycosis cũng đã được quan sát thấy ở các nước khác, bao gồm cả châu Phi và Ấn Độ.

Căn sinh bệnh học của nhiễm nấm Blastomycosis

Blastomyces dermatitidis là nấm lưỡng hình gây bệnh. Nấm tồn tại ở dạng sợi trong tự nhiên và khi nuôi cấy ở nhiệt độ phòng. Khi bào tử xâm nhập vào phổi sẽ phát triển trong cơ thể dưới dạng men. Dạng men này cũng được thấy khi nuôi cấy nấm ở nhiệt độ 37°C.

Bào tử nấm thường xâm nhập vào phổi và gây nhiễm đầu tiên tại phổi. Nhiễm trùng lan tỏa ở da và da có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Điều này là trái ngược với nhiễm nấm lưỡng hình khác: thường xuất hiện ở da trước, biểu hiện ở da thậm chí có thể xuất hiện vắng mặt của bệnh phổi. Bệnh do nấm Blastomycosis da nguyên phát không phổ biến và có thể do kết quả vết thương trực tiếp vào da. Chẳng hạn như trong phòng thí nghiệm, hoặc thực hiện khám nghiệm tử thi đối với người bị nhiễm bệnh. Bệnh không lây nhiễm từ động vật sang người và không lây từ người sang người.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh do nấm Blastomycosis

Biểu hiện lâm sàng của nhiễm nấm Blastomycosis đa dạng. Từ không có triệu chứng đến bệnh lan tỏa và tử vong.

Hội chứng nhiễm nấm blastomycosis cấp tính: mệt mỏi, sốt, ho, đau khớp, viêm màng phổi. Nhưng thường khó nhận ra hoặc bị bỏ quên. Nếu không được điều trị, bệnh tiến triển nặng khi nấm lan tỏa toàn phổi. Triệu chứng toàn thân nặng nề.

Nấm blastomycosis phổi:

Khoảng 53% nhiễm nấm Blastomycosis chỉ thấy phổi. Bệnh ở phổi có triệu chứng hoặc không triệu chứng. Thâm nhiễm dạng mảng và nang. Thường gặp ở thùy phổi trên mặc dù không có sự đặc hiệu theo vị trí.

Thường không tạo thành các nang giống như nấm phổi khác hay lao phổi. Có thể có phản ứng màng phổi gây tràn dịch màng phổi ít. Biểu hiện lâm sàng có thể là viêm phổi cấp tính, mạn tính hoặc không triệu chứng mà chỉ được phát hiện qua X-quang phổi. Người bệnh có thể sốt, gai rét, ho đờm hoặc đôi khi có máu. Người bệnh thường được chẩn đoán và điều trị trước đó như viêm phổi do vi khuẩn nhưng không đỡ.

Nấm Blastomycosis da:

Chiếm 40 – 80% trong biểu hiện nấm ngoài phổi. Biểu hiện da hay gặp nhất là sẩn mụn mủ và mảng sùi kèm vảy da, vảy tiết và mụn mủ ở vùng rìa.

Loét có thể xuất hiện ở trung tâm. Tiến triển bệnh có thể xuất hiện tương tự như bệnh viêm da mủ hoại thư. Số lượng tổn thương có thể khác nhau từ một đến nhiều. Tổn thương có thể lành từ trung tâm tạo nên sẹo dạng mạng lưới.

Nấm Blastomycosis lan tỏa:

Ngoài biểu hiện ở phổi và da, bệnh còn có thể xuất hiện lan tỏa ở các cơ quan khác.

+ Xương: chiếm 6 – 48% trong biểu hiện nấm ngoài phổi. Biểu hiện hay gặp nhất là viêm tủy xương gây hủy xương. Bất kỳ xương nào cũng có thể bị tổn thương. Nhưng thường gặp nhất là cột sống, xương sườn, sọ và xương dài. Khớp ở gần cũng có thể có biểu hiện viêm khớp mủ. Hình thành các ổ áp xe gây dò. Trên X-quang thấy hình ảnh hủy xương, có hoặc không phản ứng màng xương.

+ Tiết niệu/sinhdục: chiếm 10 – 30% trong biểu hiện ngoài phổi. Ở nam, vị trí hay gặp là tuyến tiền liệt, tinh hoàn, mào tinh hoàn. Triệu chứng có thể gặp là sưng, đau, tiểu khó. Ở nữ, bệnh có thể gây viêm nội tâm mạc, viêm vòi trứng và buồng trứng. Nặng có thể gây áp xe và phản ứng phúc mạc.

+ Hệ thần kinh trung ương: chiếm 5 – 10% trường hợp nấm lan tỏa. Biểu hiện có thể gặp là viêm màng não mủ và viêm não.

+ Vị trí khác: hình thành viêm hóa mủ tại gan, lách, mắt, tai giữa, mũi, tuyến vú, tiêu hóa cũng như tuyến giáp, tuyến thượng thận.

Xét nghiệm

Soi tươi KOH

Soi tươi hoặc kết hợp nhuộm GMS, hoặc Calcofluor (trên kính hiển vi huỳnh quang) xác định các dạng nấm men nảy chồi với phần chia tách đáy rộng trong mủ giúp chẩn đoán Blastomyces.

Nuôi cấy nấm

Bệnh phẩm là đờm, dịch rửa phế quản, phế nang, mô sinh thiết da, dịch rỉ viêm, dịch ở khớp, mảnh sinh thiết xương hoặc bao hoạt dịch, nước tiểu, mảnh sinh thiết tiền liệt tuyến, dịch não tủy, tủy xương.

Nuôi cấy ở nhiệt độ 25°C trong môi trường Sabouraud hoặc thạch đường khoai tây có kèm theo cycloheximid với thời gian từ 4 đến 6 tuần. Khuẩn lạc đặc trưng dạng gai trắng hoặc bó sợi lan tỏa ra xung quanh. Khuẩn lạc chuyển màu xám hoặc nâu khi nuôi cấy lâu. Trên kính hiển vi, nấm dạng sợi chia đốt, mảnh với đường kính 1-2 micromet, kèm bào tử đơn hình quả lê hoặc oval có đường kính 2- 4 pm gắn trên đỉnh của thể bình dài hoặc ngắn, tương tự hình que kẹo “lollipops”. Ở nhiệt độ 37°C, cho phép xác định nấm men nảy chồi với phần chia tách rộng.

Xét nghiệm kháng thể

Mặc dù được phát triển nhưng ít có giá trị chẩn đoán. Do độ nhạy và độ đặc hiệu thấp như phản ứng cố định bổ thể và EL1SA.

Xét nghiệm PCR

Xét nghiệm cũng được áp dụng ở các phòng xét nghiệm hiện đại. Nhưng thường ít sử dụng.

Mô bệnh học

Mô bệnh học tổn thương da cho thấy phản ứng viêm đa dạng tế bào, u hạt kèm xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, mô bào và tế bào khổng lồ. Nấm được phát hiện dạng nấm men tròn với các đặc trưng thành đường viền đôi. Nảy chồi với phần liên kết rộng hoặc không nảy chồi. Hình tế bào nấm men nhiều nhân, nảy chồi là quan trọng trong phân biệt Blastomyces với các nấm sâu khác. Nhuộm Methenamine bạc và nhuộm PAS cho phép hình dung tốt hơn các loại nấm trong và ngoài tế bào đại thực bào và áp xe bạch cầu trung tính.

Chẩn đoán bệnh da do nấm Blastomycosis

Chẩn đoán xác định

– Biểu hiện lâm sàng với các thể khác nhau. Nuôi cấy chứng minh hình thái nấm lưỡng hình điển hình.

– Mô bệnh học xác định được hình thái nấm men.

Chẩn đoán phân biệt

– Nhiễm trùng da: hạt cơm, viêm nang lông, nocardiosis, bệnh lao da, nấm lưỡng hình khác.

– Bệnh da viêm: viêm da mủ hoại thư, halogenoderma, sarcoidosis.

– Khối u da: ung thư tế bào vảy.

Điều trị bệnh do nấm Blastomycosis

– Bệnh do nấm Blastomycosis cần điều trị thuốc chống nấm hệ thống với thời gian điều trị kéo dài từ 6 đến 12 tháng như:

Amphotericin B: liều 5 mg/kg/ngày trong trường hợp bệnh nặng, viêm màng não hoặc tiến triển. Tổng liều là 1 – 2 g.

Itraconazol: liều 200-400 mg/ngày trong trường hợp bệnh nhẹ đến trung bình mà không có tổn thương hệ thần kinh trung ương.

Ketoconazol (400-800 mg/ngày) và fluconazol (400-800 mg/ngày) là những thuốc thay thế.

Voriconazol, thuốc chống nấm triazol mới, đã cho kết quả tốt khi điều trị đối với blastomyces trong ống nghiệm và trong mô hình động vật. Trong báo cáo trường hợp thuốc đã được sử dụng thành công để điều trị Blastomyces, hoặc một mình hoặc kết hợp với amphotericin B.

– Điều trị phẫu thuật được chỉ định trong một số trường hợp.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bolognia JL, Jorizzo JL (2008) Dermatology, Second edn. Mosby Elsevier, American

Burns T, Breathnach s, Cox N, Griffiths c (2010) Rook’s Textbook of Dermatology, Eighth edn. Wiley-Blackwell, Oxford, UK.

Chao D, steier KJ, Gomila R (1997) Update and review of blastomycosis. The Journal of the American Osteopathic Association 97:525-532

Lemos LB, Guo M, Baliga M (2000) Blastomycosis: organ involvement and etiologic diagnosis. A review of 123 patients from Mississippi. Annals of diagnostic pathology 4:391-406

Logsdon MT, Jones HE (1979) North American blastomycosis: a review. Cutis; cutaneous medicine for the practitioner 24:524-527, 532-525

Patel RG, Patel B, Petrini MF, Carter RR, 3rd, Griffith J (1999) Clinical presentation, radiographic findings, and diagnostic methods of pulmonary blastomycosis: a review of 100 consecutive cases. Southern medical journal 92:289-295

Saccente M, Woods GL (2010) Clinical and laboratory update on blastomycosis. Clinical microbiology reviews 23:367-381

Smith JA, Kauffman CA (2010) Blastomycosis. Proceedings of the American Thoracic Society 7:173-180.