Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq (Dermatitis herpetiformis Duhring Brocq)

Bệnh Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq (Dermatitis herpetiformis Duhring Brocq) gọi tắt là bệnh Duhring-Brocq, có tổn thương thường gặp là bọng nước căng, tròn và bóng xuất hiện trên nền dát đỏ, sắp xếp lẻ tẻ hay cụm lại như trong bệnh herpes. Trên miễn dịch huỳnh quang trực tiếp có sự lắng đọng dạng hạt của IgA ở đỉnh nhú bì hay ranh giới trung bì – thượng bì.

Đại cương

Lịch sử

Bệnh trước đây được mô tả lẫn lộn với bệnh pemphigus. Đến 1880 Node tách bệnh pemphigus có tiên lượng nặng thành một bệnh riêng. Năm 1884, Duhring lần đầu tiên mô tả một thể lâm sàng có các thương tổn da đa dạng gồm hồng ban, bọng nước, mụn nước, ngứa. Sau đó, năm 1888 Brocq bổ sung và bệnh được mang tên Duhring-Brocq. Bệnh có 4 đặc điểm (gọi là tứ chứng Brocq): tổn thương đa dạng (hồng ban, bọng nước); dấu hiệu chủ quan rõ; tiến triển từng đợt, toàn trạng tương đối tốt.

Do thương tổn chủ yếu là những bọng nước nhỏ tập trung thành đám, thành cụm trên nền da đỏ như bệnh Herpes nên bệnh được gọi là ” Viêm da dạng Herpes Duhring – Brocq” (DH). Năm 1953, phát hiện Diamino-diphenyl sulfone, một hợp chất cùng họ Sulfapiridin có hiệu quả điều trị DH. Năm 1969, JB van der Meer mô tả sự lắng đọng IgA ở đỉnh nhú bì trong DH. Năm 1972, Stephen Katz thấy liên hệ DH và HLA-B8. Năm 1997, DH và CD có cùng căn bản miễn dịch gen và liên hệ chặt chẽ với allele HLA DQ A 1*0501 và B1*02, mã hóa HLA-DQ2 heterodimer.

Dịch tễ

Hiện nay bệnh được xếp vào nhóm bệnh da bọng nước tự miễn có liên quan đến bệnh tiêu chảy mỡ (Celiac disease-CD) tạo thành những thương tổn da. Bệnh gặp ở mọi nơi trên thế giới. Ở Mỹ, bệnh gặp khoảng 1/10.000 dân với tỉ lệ nam nhiều hơn nữ 2/1. Bệnh gặp chủ yếu ở người da trắng, ít gặp ở người da đen.

Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh là 1/78 bệnh nhân nội trú tại Viện Da liễu Quốc Gia, 1/383 bệnh nhân ở Bệnh viện 103 (2000-2001).

Bệnh gặp bất kì tuổi nào, tuổi khởi phát thường là 40, nhưng có thể thay đổi từ 2-90 tuổi.

Ở Việt Nam, tuổi thường gặp dưới 5 tuổi chiếm 40-70%.

Triệu chứng bệnh Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq

Lâm sàng bệnh Duhring-Brocq

Tổn thương thường xuất hiện từ từ trên một thể trạng bình thường. Bệnh nhân sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, sút cân không đáng kể. Trên các vùng da sắp có tổn thương thường có dấu hiệu báo trước là ngứa (tiền triệu), sau đó là rát bỏng hoặc đau.

Tổn thương khởi phát

Là các ban đỏ, mụn nước, sẩn mày đay, sau dần dần xuất hiện bọng nước.

Toàn phát

tổn thương cơ bản của bệnh viêm da dạng herpes của duhring-brocq
Tổn thương cơ bản của bệnh Duhring-Brocq

Bọng nước thường xuất hiện trên nền dát đỏ, sắp xếp lẻ tẻ hay cụm lại như trong bệnh herpes nên còn gọi là “viêm da dạng herpes”. Các bọng nước to bằng hạt ngô căng, tròn và bóng, trong chứa dịch màu vàng chanh, hiếm khi bọng nước xuất huyết, xung quanh bọng nước có quầng đỏ. Bọng nước tồn tại 5-7 ngày, sau đó trở nên đục (nếu có bội nhiễm). Sau vài ngày bọng nước vỡ ra để lại vết trợt, đóng vảy tiết, vảy mủ.

– Trên cùng một bệnh nhân, các tổn thương thường đa dạng, nhiều hình thái và nhiều lứa tuổi, có chỗ là ban đỏ, có chỗ là bọng nước, có chỗ sẩn phù, mụn nước, thậm chí có chỗ chỉ là một dát sẫm màu. Mặc dù có bọng mủ nhưng ít khi có biến chứng viêm hạch hoặc viêm đường bạch huyết.

– Dấu hiệu Nikolsky trong bệnh viêm da dạng herpes của Duhring-Brocq thường âm tính.

– Vị trí tổn thương ở khuỷu tay, đầu gối, lưng, mông, đùi, sau đó là ở lưng và bụng, hiếm khi có tổn thương ở kẽ nách, vùng xương cùng. Phần lớn các trường hợp, tổn thương có tính chất đối xứng.

– Tổn thương niêm mạc ít gặp chỉ khoảng 4.6% bệnh nhân Duhring. Nếu có, thường ở họng.

– Ở nhiều bệnh nhân, bệnh xuất hiện hoặc nặng lên trong vòng vài giờ hoặc vài ngày khi ăn chế độ ăn có gluten hoặc iode. Ngoài ra còn có thể thấy trên bệnh nhân đái đường tuýp I, bệnh tuyấn giáp, bệnh máu ác tính và các lymphoma.

Tiến triển bệnh Duhring-Brocq

Bệnh tiến triển mạn tính, thành từng đợt, lúc tăng lúc giảm, lúc tạm ổn định. Một phần ba trường hợp có thể tự khỏi. Bệnh có thể tái phát nhưng có thể khống chế được nhờ uống sulfon (dapson) hoặc chế độ ăn không có gluten. Có trường hợp bệnh kéo dài suốt đời nhưng bệnh nhân vẫn sinh hoạt lao động như bình thường, trừ vài trường hợp ở người cao tuối, lâu ngày có thể bị suy kiệt.

Cơ chế bệnh sinh bệnh Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq

Mặc dù còn nhiều bàn cãi, song hiện nay người ta đã xác định được nhiều yếu tố liên quan tới nguyên nhân và sinh bệnh học của bệnh này.

Yếu tố di truyền

Liên quan tới HLA-B8, HLA-RW3 và HLA-DQ2.

Yếu tố miễn dịch

– Có sự lắng đọng kháng thể IgA ở đỉnh các các nhú bì, trong đó chủ yếu là lắng đọng dạng hạt (85-95%), lắng đọng dạng dải chỉ chiếm 5-15%.

– Bổ thể C3 lắng đọng thành hạt ở nhú bì.

Liên quan với những bệnh tự miễn

DH liên quan với một số bệnh tự miễn như viêm cầu thận, thiếu máu Bermeer, viêm tuyến giáp, lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa sụn mạn tính teo. Những kháng thể tự miễn được tìm thấy ở bệnh nhân DH đáng chú ý là kháng thể tuyến giáp, kháng thể kháng reticulin và kháng gluten.

Vai trò của gluten với bệnh Duhring-Brocq

Từ 1966, Mark và cộng sự đã nhận thấy có sự bất thường ở dạ dày – ruột non trên 60-70% bệnh nhân Duhring. Ở đa số bệnh nhân Duhring, tình trạng bệnh sẽ nặng hơn khi trong thức ăn có gluten và có các bệnh lý tiểu tràng tăng nhạy cảm với gluten (Gluten Sensitive Enteropathy – GSE).

Gluten là một protein có trong ngũ cốc như lúa mì, lúa mạch, lúa mạch đen, lúa yến mạch (trừ lúa gạo và ngô). Trong thành phần của gluten có gliadin được cho là căn nguyên chính gây bệnh. Cơ quan thụ cảm (receptor) trên tế bào biểu mô ruột sẽ gắn với kháng nguyên gliadin tạo thảnh phức hợp receptor – gliadin. Phức hợp này sẽ xâm nhập vào màng đáy, từ đó kích thích tế bào lympho ở các hạch lympho quanh ruột khởi động đáp ứng miễn dịch niêm mạc. Từ đó gây ra teo các tế bào ống tiêu hoá, làm giảm sự hấp thụ của ruột. Trong DH, tăng độ nhớt ngoài tế bào sẽ kết hợp với sự khuếch tán của dịch tổ chức ở nhú bì dẫn đến hình thành mụn nước.

Bệnh có thể chẩn đoán được bằng làm sinh thiết hỗng tràng và có thể điều trị bằng chế độ ăn không có gluten suốt đời.

Bệnh Duhring-Brocq và bệnh tiêu chảy mỡ (celiac disease-CD)

Năm 1966, Marks là người đầu tiên mô tả bệnh lý dạ dày- ruột không triệu chứng ở bệnh nhân Duhring – Brocq. Một vài tác giả khác còn thấy có sự teo nhung mao ruột non là thứ phát đối với sự nhạy cảm gluten và không thể phân biệt được với bệnh CD. Ngày nay đã được xác định rõ, cả hai bệnh Duhring- Brocq và CD đều có những rối loạn nhạy cảm với gluten, đều có khuynh hướng gia đình và đều có rối loạn chức năng ở ruột non. Nhưng bệnh ruột non ở bệnh nhân Duhring – Brocq thường nhẹ hơn ở bệnh CD.

Liên quan với bệnh khác và u ác tính

Gặp nhiều nhất là bệnh lý tuyến giáp, đặc biệt là tuyến giáp Hashimoto. Một bệnh lý khác là lymphoma tế bào T liên quan đến bệnh đường ruột cũng tăng trong DH.

Cận lâm sàng bệnh Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq

Xét nghiệm máu

Nói chung không đặc hiệu, có thể thấy số lượng bạch cầu ái toan tăng trên 10%.

Test KI

Cho người bệnh uống iodua kali (KI) 1 gam liều duy nhất hoặc làm test áp tại chỗ với mỡ KI 50% trong vaseline lên vùng da bình thường. Sau 24-48 giờ, có thể thấy vùng da thử test nổi ban đỏ, ngứa hoặc xuất hiện bọng nước.

Mô bệnh học

Bọng nước dưới thượng bì. Thượng bì hoàn toàn bình thường và bị đẩy lên cùng màng đáy, không có hiện tượng tiêu gai. Đỉnh nhú bì thâm nhiễm chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính, đôi khi có bạch cầu đa nhân ái toan. Ở trung bì nông có thâm nhiễm tế bào lympho, bạch cầu trung tính, bạch cầu ái toan xung quanh mạch máu.

Miễn dịch huỳnh quang trong Duhring-Brocq

– MDHQ trực tiếp: là test tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh Duhring-Brocq. Có sự lắng đọng dạng hạt của IgA ở đỉnh nhú bì hay ranh giới trung bì – thượng bì. Ngoài ra, có thể thấy sự lắng đọng của bổ thể C3 và fibrinogen.

Sự lắng đọng IgA có thể trong vùng tổn thương, ngoài vùng tổn thương.

Hình ảnh lắng đọng lgA dạng hạt và dạng dải tại màng đáy

– MDHQ gián tiếp: kháng thể kháng IgA tuần hoàn có thể tìm thấy trên khoảng 70% bệnh nhân. Hiệu giá kháng thể có liên quan đến mức độ trầm trọng của tổn thương teo các sợi lông nhung vùng hỗng tràng.

Chẩn đoán viêm da dạng herpes của Duhring-Brocq

Chẩn đoán xác định bệnh Duhring-Brocq

– Thương tổn đa dạng: bọng nước, mụn nước, sẩn, sẩn phù, dát đỏ.

– Bọng nước căng có quầng đỏ xung quanh, tập trung thành cụm.

– Có tiền triệu, tái phát, toàn trạng bình thường.

– Test KI 50% (+) khoảng 80-85%.

– Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì.

– MDHQTT: lắng đọng IgA dạng hạt ở màng đáy.

Chẩn đoán phân biệt bệnh Duhring-Brocq

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh da bọng nước sau:

– Hồng ban đa dạng: bọng nước, ban đỏ sắp xếp theo hình huy hiệu, bia bắn, khu trú đặc biệt ở đầu các chi. Mô bệnh học: có nhiều tế bào hoại tử dưới thượng bì.

– Chốc: bọng nước nông, hoá mủ nhanh, dễ dập vỡ.

– Pemphigus: bọng nước nhăn nheo, dễ dập trợt tạo thành đám trợt rộng, toàn trạng bị ảnh hưởng, Nikolsky (+).

– Bệnh Pemphigoid bọng nước

– Bệnh zona: khu trú vào một bên cơ thể và thường không tái phát.

– Bệnh herpes: thường tái phát, nhưng phân biệt được vì khu trú và tiến triển nhanh chóng.

– Bệnh ly thượng bì bọng nước bẩm sinh: bọng nước phát ngay từ lúc mới sinh, khu trú nhiều vào vùng tì đè, cọ xát.

– Bệnh porphyria da: bọng nước tiến triển thành từng đợt. Các thương tổn thường khu trú vào vùng hở. Kèm theo sạm da nhất là sạm da ở nếp gấp và vùng hở. Có Porphyrin trong nước tiểu.

Điều trị bệnh Viêm da dạng Herpes của Duhring-Brocq

Tại chỗ

Chủ yếu dùng các dung dịch sát khuẩn milian, xanh methylen bôi vào các tổn thương. (Nếu tổn thương còn bọng nước nên dùng kim vô khuẩn chọc thấm dịch trước khi bôi). Khi tổn thương khô, có thể bôi mỡ kháng sinh và mỡ corticoid.

Toàn thân

– Chế độ ăn không có gluten đơn thuần đã có thể kiểm soát được bệnh hoặc có tác dụng giảm được thuốc dùng toàn thân. Tuy nhiên, điều này khó thực hiện trong thực đơn.

– Thuốc được dùng chủ yếu là Dapson 100 – 300mg/ngày. Triệu chứng có thể giảm đi trong vòng 3 giờ hoặc vài ngày. Bệnh nhân được khuyến cáo nên duy trì liều thấp để khống chể các triệu chứng.

– Sulphapyridin 1,0-1,5g/ngày có hiệu quả trên một số bệnh nhân. Nhất là những bệnh nhân không đáp ứng với dapson, các bệnh nhân lớn tuổi có các vấn đề về tim mạch.

– Có thể dùng tetracyclin 500mg từ 1 đến 4 lần/ngày hoặc minocyclin 100mg x 2 lần/ngày và nicotinamid 500mg x 2 – 3 lần/ngày hoặc phối hợp tetracyclin với nicotinamid trong các trường hợp dùng corticoid kém hiệu quả.

– Tránh dùng các loại có iode, thức ăn đồ biển, thuốc chống viêm không steroid.

– Chế độ ăn không có gluten khoảng 5 tháng trở lên sẽ làm giảm hoặc loại bỏ không cần dùng thuốc ở đa số bệnh nhân.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *