Bệnh Zona (Herpes zoster hay Shingles)

Bệnh zona có đặc điểm là tổn thương bị ở một nửa cơ thể. Các mụn nước, bọng nước theo khuynh hướng khúc bì phân bố tương đương với hạch thần kinh cảm giác. Bệnh có thể để lại di chứng đau sau zona do vậy chẩn đoán và điều trị sớm là rất quan trọng.

1. Đại cương bệnh zona

Bệnh thủy đậu và zona gây nên do cùng một loại virus là Herpes Virus Varicellae, còn gọi là Varicella-Zoster Virus (VZV). Tỷ lệ mắc bệnh rất cao, có thể đến hơn 90% người lớn nếu không tiêm chủng.

Thủy đậu (varicella hay chickenpox) là nhiễm VZV tiên phát và nhiễm virus huyết, sau đó virus không bị tiêu diệt mà nằm ngủ ở hạch thần kinh cảm giác.

Bệnh Zona là do tái hoạt tính VZV khi bị suy giảm miễn dịch nhất thời. Hoặc do các tác động khác làm cho virus trở nên hoạt động. Tỷ lệ mắc zona khoảng 10-20% ở người có đề kháng bình thường. Trên người suy giảm miễn dịch thì tỷ lệ mắc cao hơn. Các yếu tố gây hoạt tính virus là chấn thương, các u ác tính, tia cực tím, tia xạ, dùng các thuốc ức chế miễn dịch, corticoid…

Bệnh Zona ít gặp ở trẻ em, tỷ lệ mắc bệnh tăng theo tuổi, đa số bệnh nhân trên 50 tuổi.

Tỷ lệ nam nữ như nhau. Những người bị suy giảm miễn dịch do các nguyên nhân, người nhiễm HIV/AIDS, ghép tạng có tỷ lệ mắc bệnh cao hơn và bệnh nặng hơn, có thể gây tử vong. Biểu hiện ngoài da của bệnh đồng thời với viêm rễ thần kinh và hạch thần kinh, đôi khi viêm sừng trước thần kinh. Có thể tìm thấy virus ở trong hạch thần kinh và tế bào Swann ở khu vực zona.

Trường hợp nặng có thể gặp viêm não và viêm tủy, tổn thương các phủ tạng khác như thủy đậu nhưng ít gặp. Do virus gây phá hủy các sợi thần kinh ở trung bì nên bệnh nhân bị đau sau zona, có thể nhiều tháng. Các sợi thần kinh tủy sống cũng bị hủy hoại, bị teo, sẹo hạch thần kinh nên có thể gây mất cảm giác khu trú vùng thương tổn. Vaccin phòng làm giảm tỷ lệ mắc thủy đậu và zona. Ở người khỏe mạnh, thường chỉ mắc zona một lần trong đời. Những người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS bệnh có thể tái phát nhiều lần và diễn biến lâu khỏi hơn.

2. Căn nguyên bệnh zona

Varicella-Zoster Virus (VZV) là một loại herpesviruses. Có kích thước khoảng 150-200nm. VZV có vỏ lipid bao quanh nhân nucleocapsid, chuỗi kép ADN. VZV có thể lây truyền qua nước bọt hoặc lây trực tiếp ở các thương tổn da.

3. Triệu chứng lâm sàng bệnh zona

Đặc điểm của bệnh zona là tổn thương bị ở một nửa cơ thể, mụn nước, bọng nước theo khuynh hướng khúc bì phân bố tương đương với hạch thần kinh cảm giác.

Bệnh hay để lại di chứng đau sau zona. Bệnh được chia làm ba giai đoạn: tiền triệu, giai đoạn nhiễm trùng hoạt động và giai đoạn đau sau zona.

3.1. Giai đoạn tiền triệu của bệnh zona:

Bệnh nhân đau (đau như bị dao đâm, đau nhói, đau giật, đau xuyên sâu vào trong, đau nhức), đau nhạy cảm, dị cảm ở vùng da trước khi xuất hiện thương tổn. Đôi khi đau như cơn đau tim hoặc đau cấp tính ngoại khoa vùng bụng, chứng đau do kích thích dù rất nhẹ.

Triệu chứng toàn thân giống như cúm: sốt, nhức đầu, mệt mỏi, và đau ở vùng da sắp xuất hiện thương tổn. Một số trường hợp có tổn thương thần kinh nhưng không có thương tổn da. Đau thường xuất hiện trước khi mọc tổn thương 2-3 ngày. Có trường hợp bệnh nhân bị đau bụng, đau ngực trước khi nổi mụn nước vài giờ hoặc vài ngày và có thể bị chẩn đoán nhầm đau bụng ngoại khoa hay đau tim.

3.2. Giai đoạn hoạt động:

Các thương tổn da có thể ngứa nhưng không đau. Một số trường hợp dây thần kinh có thể bị tổn hại mà không có biểu hiện thương tổn da. Thương tổn ban đầu là sẩn rồi nhanh chóng thành mụn nước hay bọng nước, sau 4-5 ngày thành mụn mủ. Và sau khoảng 7-10 ngày đóng vảy tiết. Các thương tổn mới tiếp tục xuất hiện trong khoảng 1 tuần nữa. Như vậy, từ lúc xuất hiện thương tổn đến lúc khỏi khoảng 3-4 tuần. Trẻ em và người trẻ tuổi khỏi nhanh hơn, người nhiều tuổi khỏi chậm hơn.

Thương tổn trên nền da đỏ, phù nề, giữa là mụn nước, đôi khi xuất huyết. Các mụn nước-bọng nước hình tròn hay bầu dục, có thể lõm giữa như bánh dầy. Mụn nước dập vỡ để lại vết trợt đóng vảy tiết. Đôi khi có thể hoại tử. Sau khi khỏi thường để lại sẹo lõm, lành sẹo sau khoảng 2-4 tuần. Thương tổn thường ở một bên cơ thể và theo khúc bì da. Có thể hai hoặc nhiều khúc bì da liền nhau bị tổn thương, ít khi bị thương tổn cách xa nhau. Lây lan qua đường máu gặp khoảng 10%. Các thương tổn da lan rộng xa với thương tổn ban đầu và có những mụn nước rải rác khắp cơ thể.

Vị trí xuất hiện tổn thương:

Vùng ngực, đầu mặt cổ và vùng mông đùi. Cũng có thể tổn thương khu trú vùng niêm mạc miệng, sinh dục, bàng quang. Các vị trí ít gặp là niêm mạc miệng, âm đạo, bàng quang. Tỷ lệ zona vùng ngực khoảng trên 50%, cổ 20%, đầu mặt (vùng dây thần kinh tam thoa, gồm cả mắt) khoảng 15%, thắt lưng cùng trên 10%. Các trường hợp suy giảm miễn dịch, u lympho tổn thương lan tỏa như thủy đậu và có thể xuất huyết, đôi khi nặng đe dọa tính mạng người bệnh.

Bệnh tiến triển lành tính và tự khỏi sau khoảng 2 tuần. Tuy nhiên, bệnh có thể để lại di chứng đau sau zona làm cho người bệnh rất khó chịu, thậm chí gây trầm cảm.

Thông thường, bệnh zona không để lại sẹo. Tuy nhiên ở người già, người bị suy dinh dưỡng có thể các thương tổn hoại tử và để sẹo xấu. Trên bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bệnh kéo dài lâu khỏi hơn.

Hạch vùng lân cận có thể sưng to và đau. Các dây thần kinh cảm giác và vận động có thể bị tổn thương làm ảnh hưởng đến cảm giác đau, nóng lạnh và xúc giác. Có thể gây liệt mặt. Mắt cũng có thể tổn thương viêm giác mạc gây sẹo giác mạc làm ảnh hưởng đến thị giác, kết mạc, viêm màng bồ đào, viêm võng mạc…

3.3. Giai đoạn mạn tính hay đau sau zona:

Bệnh nhân sau khi khỏi các thương tổn da, có thể còn bị đau trong một thời gian hàng tuần, hàng tháng, thậm chí hàng năm. Cảm giác có thể là bỏng rát, đau dấm dứt, đau nhói vùng da tổn thương làm bệnh nhân rất lo lắng, khó chịu. Đau sau zona được cho là sau hơn 1 tháng kể từ khi bị bệnh. Một số tác giả cho là sau 3 tháng. Ở trẻ em ít gặp đau sau zona. Tỷ lệ đau cao hơn ở những người trên 40 tuổi (khoảng 30%), đặc biệt zona vùng mặt.

Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân có triệu chứng giống như cúm: nhức đầu, mệt mỏi và sốt. Khi các thương tổn da đã khỏi, giai đoạn đau sau zona thường làm bệnh nhân bị trầm cảm, lo âu. Triệu chứng bệnh tùy thuộc vùng dây thần kinh bị thương tổn.

Biến chứng tại chỗ có thể là bội nhiễm gây loét, loét hoại tử để lại sẹo. Một số trường hợp xuất hiện các mụn nước lưu vong rải rác khắp cơ thể như thủy đậu.

Một số trường hợp có thể có đau ở bụng, ngực, tim và não – màng não. Thường gặp hơn ở người cao tuổi, suy giảm miễn dịch và ở bệnh nhân có mụn nước rải rác lưu vong. Biến chứng cũng có thể xảy ra như liệt nửa mặt, viêm võng mạc trên bệnh nhân zona mắt.

Bệnh Zona ở những người suy giảm miễn dịch, nhiễm HIV/AIDS, ung thư… có thể tái phát nhiều lần, tiến triển nặng hơn và lâu khỏi hơn.

3.4. Các thể lâm sàng đặc biệt của bệnh zona

– Zona thần kinh tam thoa:

Tỷ lệ viêm dây thần kinh ở mắt chiếm khoảng 2/3 trường họp. Các biến chứng quan trọng ở mắt bao gồm : viêm màng mạch nho, viêm giác mạc, viêm kết mạc, phù nề kết mạc, liệt cơ mắt, mắt lồi, viêm củng mạc, tắc mạch võng mạc, loét, sẹo, hoại tử mi mắt. Zona vùng hàm trên xuất hiện mụn nước ở lưỡi gà, vùng hạnh nhân. Trong khi zona hàm dưới thì mụn nước ở phần trước của lưỡi, niêm mạc sàn miệng- miệng. Trong zona miệng-mặt có thể gây đau răng.

– Zona tai:

Dây thần kinh vùng mặt chi phối tai bao gồm vành tai, ống tai, hạnh nhân và vòm họng. Cho nên khi bị zona có thể chỉ đau, nổi mụn nước ở một phần hoặc toàn bộ vùng dây thần kinh chi phối. VZV có thể gây hội chứng Ramsay Hunt: nổi mụn nước ở màng nhĩ, ống tai ngoài, vành tai, miệng- lưỡi, mất thính lực, choáng váng, hoa mắt, chóng mặt; gây rối loạn vị giác ở 2/3 lưỡi ngoài, khó nhắm mắt cùng bên, đau tai, có thể liệt mặt cùng bên. Zona tai có thể gây liệt mặt ở 20% số bệnh nhân không điều trị.

3.5. Biến chứng của bệnh zona

Các biến chứng có thể gặp của bệnh zona là:

Hồng ban đa dạng, sẹo dạng sarcoid, bội nhiễm vi khuẩn, viêm màng não.

Viêm não – màng não hay gặp ở người cao tuổi, người suy giảm miễn dịch khi zona lan tỏa.

Hoại tử võng mạc hiếm gặp.

Hội chứng Guillain-Barre và viêm tủy sống cắt ngang.

4. Xét nghiệm

Xét nghiệm phát hiện virus có thể làm:

Phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (DFA).

Nuôi cấy VZV.

Chẩn đoán tế bào theo phương pháp Tzanck có tế bào đa nhân khổng lồ.

Xét nghiệm huyết thanh tìm kháng thể kháng VZV.

Và PCR với VZV.

5. Chẩn đoán bệnh zona

5.1. Chẩn đoán xác định

Chủ yếu dựa vào lâm sàng khi bệnh trong giai đoạn mọc mụn nước. Các thương tổn mụn nước hướng tâm, xếp theo khúc bì da thường ở một bên cơ thể, mụn nước đỡ nhanh. Có thể xác định bằng chẩn đoán tế bào theo phương pháp Tzanck, DFA và PCR

Một số cơ sở có thể xác định VZV bằng kính hiển vi điện tử, nuôi cấy. Bệnh phẩm lấy ở đáy bọng nước.

Trong giai đoạn tiền triệu, chưa mọc mụn nước cần chú ý đối với các bệnh nhân lớn tuổi, người suy giảm miễn dịch.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

– Giai đoạn tiền triệu có thể nhầm với chứng đau nửa đầu, bệnh tim và phổi, bệnh lý ngoại khoa hoặc cột sống.

– Giai đoạn mọc mụn nước: cần phân biệt với nhiễm HSV dạng zona, viêm da tiếp xúc do cây cỏ, viêm da tiếp xúc do kiến khoang, viêm quầng, chốc dạng bọng nước.

6. Điều trị bệnh zona

Bệnh zona diễn biến lành tính và tự khỏi. Do vậy có thể không cần điều trị. Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc chống virus làm rút ngắn thời gian bị bệnh và làm giảm tỷ lệ đau sau zona. Điều trị càng sớm càng tốt.

Điều trị cụ thể

Acyclovir 800 mg, uống 5 lần/ngày trong 7-10 ngày, hoặc,

Valacyclovir 500 mg, uống 2-3 lần/ngày trong 7 ngày.

Famciclovir, uống 500 – 750 mg, 3 lần/ngày trong 7 ngày.

Trị liệu sớm và đủ liều sẽ ngăn ngừa tiến triển của bệnh, hạn chế biến chứng toàn thân và giảm đau khi đang điều trị, sau zona, bệnh nhân ngủ ngon hơn.

Việc phối hợp với corticoid nếu không có chống chỉ định có thể làm giảm triệu chứng da, cũng như đau sau zona. Đặc biệt trong hội chứng Ramsay-Hunt thì phối hợp thuốc kháng virus và corticoid là cần thiết để giảm các thương tổn trong tai, hạn chế biến chứng thính giác của người bệnh. Zona vùng mắt cần có tư vấn về chăm sóc điều trị mắt. Một số tác giả cho rằng dùng corticoid mà không dùng thuốc kháng virus có thể gây nên những tác dụng nguy hiểm. Đặc biệt không dùng thuốc này ở thể zona lan rộng.

Điều trị đau sau zona: có thể dùng các thuốc giảm đau như aspirin, gabapentin. Các thuốc chống trầm cảm như amitriptyline, hoặc nortriptyline, hoặc clomipramin, hoặc doxepin có thể dùng liều 25 mg hàng ngày. Thời gian điều trị có thể trong nhiều tháng tùy theo đáp ứng của người bệnh, thường từ 3-6 tháng. Các thuốc chống co giật như clonazepam hoặc carbamazepin có thể dùng với liều thấp rồi tăng dần.

7. Phòng bệnh zona

Phòng bệnh hiệu quả nhất là tiêm phòng vaccin Okavax để phòng mắc thủy đậu, làm giảm mức độ nặng của bệnh và có hiệu quả phòng bệnh zona. Khả năng vaccin sau 2 liều tiêm có thể phòng được tới 90% trường hợp và kháng thể có thể tồn tại tới 10 năm.

Globulin miễn dịch đặc hiệu (Zoster immune globulin-ZIG) có thể sử dụng trong vòng 10 ngày khi tiếp xúc phơi nhiễm với bệnh nhân thủy đậu.

Phòng bệnh bằng acyclovir khi phơi nhiễm với VZV có thể phòng nhiễm hoặc giảm mức độ nặng của thủy đậu để cho miễn dịch của cơ thể có hiệu lực.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tony Burns, Stephen Breathnach et al (2008). Rook’s Texboock of Dermatology. Blackwell.

Thomas B. Fitzpatrick, Arthur z. Eisen et al (2012). Dermatology in General medicine. McGraw-Hill.

Klaus Wolf, Richard Allen Johnson (2012). Fitzpatrick’ Color Atlas & Synopsis of Clinical Dermatology. McGraw-Hill.

John Hunter, John Savin and Mark Dahl (2008). Clinical Dermatology. Blackwell.

Nguyễn Duy Hưng (2008). Bệnh thủy đậu và bệnh zona. Md xuất bản Y học.