Bệnh IgA bọng nước thành dải (Linear IgA bullous dermatosis – LABD)

Đại cương về bệnh IgA bọng nước thành dải

Bệnh IgA bọng nước thành dải (LABD) hay còn gọi là bệnh IgA thành dải (linear IgA disease – LAD) là một bệnh da bọng nước tự miễn dưới thượng bì hiếm gặp. Xảy ra do tự phát hay do thuốc, đặc trưng bởi sự lắng đọng IgA thành dải ở màng đáy.

Về lâm sàng, các dấu hiệu của bệnh này khó phân biệt với bệnh viêm da dạng herpes của Duhring-Brocq (DH) (là một bệnh da bọng nước tự miễn khác), những sự khác nhau về đặc điểm miễn dịch huỳnh quang và không có sự nhạy cảm với gluten cho phép phân biệt LAD với DH.

Bệnh IgA bọng nước thành dải có thể xuất hiện ở cả người lớn và trẻ em với các tên gọi khác nhau. Ở trẻ em, bệnh được gọi là bệnh da bọng nước mạn tính ở trẻ em (chronic bullous disease of childhood-CBCD). Trong khi ở người lớn bệnh được gọi là bệnh IgA bọng nước thành dải (LAD).

Lịch sử bệnh IgA bọng nước thành dải

– 1969, bệnh được chú ý vì có lâm sàng có tổn thương mụn nước, bọng nước, mô bệnh học giống DH, nhưng miễn dịch huỳnh quang cho thấy lắng đọng IgA dọc màng đáy dạng dải liên tục nhiều hơn dạng hạt.

– 1970 Jordan và cộng sự đề nghị tên bệnh là “bệnh da bọng nước mạn tính lành tính ở trẻ em’’.

– 1975 Chlorzelski và Jablonska tách LAD thành một thể bệnh độc lập.

– Kim và Winkelman xem CBDC là một thể bệnh tương tự Pemphigoid bọng nước (BP).

Dịch tễ

– Ở Mỹ: tỷ lệ lưu hành của bệnh IgA bọng nước thành dải khoảng 0,6/100.000 người lớn, trong khi tỷ lệ ở trẻ em không có báo cáo.

– Trên thế giới: tỷ lệ bệnh IgA bọng nước thành dải mắc phải ở người lớn ở miền Nam nước Anh là 1/250.000 người dân/mỗi năm. Ở Pháp là 0,13/250.000 dân.

– Bệnh gặp ở mọi chủng tộc và nhiều ở các nước đang phát triển.

– Tuổi: bệnh IgA bọng nước thành dải có 2 đỉnh tuổi phát bệnh. Ở trẻ em, bệnh gặp chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi, bắt đầu ở độ tuổi từ 6 tháng đến 10 năm, trung bình 3,3-4,5 năm. Trong khi ở người lớn, bệnh gặp từ 14-80 tuổi, trung bình 50 tuổi và thường phát sau khi sử dụng một số thuốc, đặc biệt là Vancomycin.

– Giới: tỷ lệ bệnh gặp ở nữ hơi cao hơn nam giới là 1,6/1.

Căn nguyên và sinh bệnh học của bệnh IgA bọng nước thành dải

Căn nguyên

Căn nguyên gây bệnh IgA bọng nước thành dải chưa thật rõ ràng. Đa số là vô căn, phát sinh một cách tự nhiên.

Tuy nhiên, bệnh IgA bọng nước thành dải có thể gây nên do một số căn nguyên khác.

Đôi khi bệnh xảy ra sau một nhiễm trùng, hiếm hơn là do dị ứng thuốc. Vancomycin là thuốc thường được đề cập nhiều nhất liên quan đến khởi phát LAD. Ngoài ra, một số thuốc khác cũng được đề cập đến như diclofenac, captopril, cotrimoxazol, amiodaron, ciclosporin, glibencamid, lithium, penicillin, cefamandol, phenytoin, sodium hypochlorit và somatostatin…

Người ta thấy rằng trường hợp bệnh lý bệnh IgA bọng nước thành dải gây nên do thuốc có thể được cải thiện nếu ngừng thuốc.

Liên quan của bệnh IgA bọng nước thành dải với bệnh ác tính gặp khoảng 5% với biểu hiện u ác tính lympho, đặc biệt là bệnh Hodgkin, không Hodgkin, bệnh bạch cầu lymphocytic mạn tính, ung thư bàng quang, ung thư biểu mô tế bào vảy thực quản, ung thư vú, ung thư tử cung, ung thư biểu mô tuyến mồ hôi… Tuy nhiên, mối liên quan giữa IgA thành dải với bệnh ác tính vẫn còn chưa được chứng minh.

Sinh bệnh học (xem thêm cơ chế bệnh sinh của bệnh Pemphigoid bọng nước)

Bệnh IgA bọng nước thành dải là một bệnh tự miễn đặc trưng bởi sự lắng đọng IgA thành dải ở màng đáy.

Bệnh lý miễn dịch ở trẻ em giống như ở người lớn.

– Kháng nguyên

+ Trong LAD, có các loại kháng nguyên khác nhau và được kết hợp với kháng thể ở các vị trí khác nhau trên màng đáy (tại lá trong, dưới lá đục hay cả hai vị trí).

+ Kháng nguyên đặc trưng nhất trong LAD là một protein có trọng lượng phân tử 97 kDa sẽ gắn với IgA trong huyết thanh bệnh nhân tại vị trí lá trong (lamina lucida). Kháng nguyên này là một phần ngoại bào của kháng nguyên Pemphigoid bọng nước 180 kDa (BPAg2).

+ Ngoài ra là một số kháng nguyên khác, bao gồm:

. Kháng nguyên có trọng lượng phân tử 120 kDa. Kháng nguyên này cũng có trên nhánh chẽ của BPAg2, sẽ kết hợp với kháng thể trên màng đáy.

. Kháng nguyên 285 kDa gặp ở cả người lớn, trẻ em và khu trú cả ở lá trong và dưới lá đục.

. Kháng nguyên 250 kDa tương ứng với collagen typ VII khu trú ở dưới lá đục, vùng sợi neo, sợi bám (anchoring fibrils).

Như vậy, kháng nguyên đích trong bệnh IgA bọng nước thành dải có tính không đồng nhất và những đặc điểm chi tiết của các kháng nguyên đích này còn chờ nghiên cứu thêm.

– Kháng thể

Tự kháng thể trong LAD chủ yếu thuộc lớp IgA, hiếm hơn là IgG, IgM, C3.

+ MDHQ trực tiếp: tại vùng da quanh tổn thương và vùng da lành cho thấy lắng đọng IgA thành dải ở màng đáy.

+ MDHQ gián tiếp: cho thấy khoảng 50% bệnh nhân IgA thành dải có kháng thể kháng màng đáy (+).

– Yếu tố di truyền

Ở trẻ em, bệnh thường liên quan đến HLA B8, trong khi ở người lớn thường không liên quan đến HLA B8.

– Giả thuyết miễn dịch trong cơ chế hình thành bọng nước

Các yếu tố trên cùng kết hợp tạo nên cơ chế bệnh sinh của bệnh LAD

Phức hợp kháng nguyên-kháng thể lắng đọng tại màng đáy dẫn đến hoạt hóa bổ thể và bạch cầu trung tính gây phá hủy tổ chức, từ đó đưa đến sự mất bám dính giữa vùng kết nối của thượng bì-trung bì, tạo thành các khe tách trên màng đáy và hình thành bọng nước.

Lâm sàng của bệnh IgA bọng nước thành dải

Tiền triệu

Trên bệnh nhân LAD có thể biểu hiện tiền triệu là ngứa kéo dài hoặc cảm giác rát bỏng thoáng qua trước khi xuất hiện tổn thương. Một số bệnh nhân lại có tổn thương ở mắt như đau, sưng nề, chảy dịch.

Bọng nước xuất hiện có thể cấp hoặc mạn tính.

Triệu chứng lâm sàng

Tổn thương da

Tổn thương cơ bản là các đám mụn nước, bọng nước chứa dịch trong và/xuất huyết sắp xếp thành hình tròn hoặc bầu dục trên nền da bình thường hay nền da đỏ/mảng da đỏ phù dạng mày đay. Các tổn thương này sắp xếp thành đám, thành cụm giống bệnh herpes nên còn gọi là hình thái herpes (herpetiform) hay tập trung ở rìa bờ dát đỏ trông giống hình ảnh vòng trang sức nên được gọi là “vòng trang sức”. Tổn thương có thể sắp xếp theo hình nhân hoặc hình đa cung.

Các loại tổn thương khác là mảng đỏ, dát, sẩn giống hồng ban đa dạng hay các tổn thương thứ phát như vảy tiết, vết trợt, vết loét.

Sự phân bố của các tổn thương khác nhau giữa người lớn và trẻ em.

+ Ở trẻ em, tổn thương điển hình thường xuất hiện trước tuổi dậy thì với một khởi phát đột ngột là bọng nước ở bộ phận sinh dục, sau đó lan đến tay, chân và mặt. Thời kỳ toàn phát, tổn thương chủ yếu ở vùng bụng dưới, sinh dục ngoài và vùng đáy chậu. Ngoài ra còn thấy các tổn thương ở tay, chân, mặt, đặc biệt là vùng quanh miệng.

+ Ở người lớn, vị trí đầu tiên thường ở các chi, sau đó có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào trên cơ thể, Vùng đáy chậu và quanh miệng ít gặp hơn. Hình ảnh các tổn thương tương tự như viêm da dạng herpes (DH), pemphigoid bọng nước (BP) hay hồng ban đa dạng (erythema multiforme-EM).

Hình thái giống Herpes thì vị trí hay gặp là các mặt duỗi của đầu gối và khuỷu tay.

Cả trẻ em và người lớn, tổn thương có thể đối xứng hoặc không.

Tổn thương da khi lành không để lại sẹo. Tuy nhiên, khi bệnh kéo dài, tổn thương niêm mạc khi lành thường để lại sẹo và có thể gây nên hậu quả nặng nề. Viêm lợi thứ phát có thể làm hỏng răng. Tổn thương ở mắt rất khó phân biệt được với Pemphigoid sẹo (Pemphigoid cicatricial) và có thể đưa đến mù lòa. Ngoài ra, có thể thấy được tổn thương ở hầu họng, thanh quản, mũi, trực tràng và thực quản…

Bệnh cũng có nguy cơ tăng khả năng lymphoma.

Tổn thương niêm mạc

Khoảng 50% các trường hợp LAD ở cả người lớn và trẻ em có tổn thương trong miệng. Triệu chứng bao gồm các mụn nước trợt loét, dát đỏ, viêm lợi, viêm môi trợt… Các biểu hiện này có thể xuất hiện trước khi có tổn thương da.

Cơ năng

Ngứa có thể thay đổi

Tiến triển

+ Bệnh LAD ở trẻ em thường lành tính, tự thuyên giảm, có thể tồn tại một vài tháng đến vài năm, nhưng hiếm khi đến tuổi dậy thì. Theo một nghiên cứu, thời gian trung bình của LAD tự phát ở trẻ em là 3,9 năm, dao động 2,1-7,9 năm. Bệnh thuyên giảm ở trẻ em khoảng 64%, phần lớn trong vòng 2 năm.

+ Ở người lớn bệnh IgA bọng nước thành dải thường kéo dài hơn, trung bình 5-6 năm, kéo dài trong khoảng 1-15 năm. Tỉ lệ thuyên giảm ở người lớn thấp hơn, khoảng 48%.

Các trường hợp bệnh gây nên do thuốc thường mất đi nhanh chóng nếu xác định được thuốc gây bệnh và ngừng sử dụng.

Chẩn đoán bệnh IgA bọng nước thành dải

Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng: mụn nước nhỏ sắp xếp thành cụm, thành vòng chủ yếu ở rìa bờ trên nền ban đỏ/sẩn phù dạng mày đay. Có thể tổn thương niêm mạc miệng hoặc mắt.

– Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck (-)

– Mô bệnh học: bọng nước dưới thượng bì với các đặc điểm tương tự như mô học trong bệnh DH, xâm nhập chủ yếu là bạch cầu đa nhân, ít là bạch cầu đơn nhân và ái toan.

– Miễn dịch huỳnh quang

.+ MDHQ trực tiếp: lắng đọng IgA thành dải ở màng đáy

.+ MDHQ gián tiếp: kháng thể tuần hoàn IgA có thể thấy ở trẻ em (80%) thường xuyên hơn người lớn (30%).

– Đặc điểm của MDHQ trực tiếp theo căn nguyên

+ Nếu LAD tự phát: khoảng 50% cho thấy lắng đọng cả IgA và IgG ở màng đáy.

+ Nếu LAD do thuốc: chủ yểu lắng đọng IgA (89%) ở màng đáy, không có IgG.

Chẩn đoán phân biệt

– Hồng ban đa dạng: bọng nước sắp xếp thành hình bia bắn hoặc hình huy hiệu, khu trú đặc biệt ở đầu các chi. Mô bệnh học: có hoại tử dưới bọng nước.

– Pemphigoid bọng nước: bệnh gặp ở người già, bọng nước căng hoặc không. MDHQTT: lắng đọng IgG và/hoặc C3 thành dải ở màng đáy.

– Viêm da dạng herpes: bọng nước căng, xung quanh bọng nước có quầng đỏ. Ngoài thương tổn là bọng nước còn có các thương tổn khác như mụn nước, sẩn mày đay. Có tiền triệu. Thương tổn có thể khu trú ở bất kì vị trí nào trên cơ thể. Toàn trạng ít bị ảnh hưởng.

– Ly thượng bì bọng nước mắc phải.

Điều trị bệnh IgA bọng nước thành dải

Hình thái tự phát khó điều trị hơn hình thái gây nên do thuốc.

– Tại chỗ: đắp gạc nếu tổn thương trợt loét; thuốc sát khuẩn tại chỗ, mỡ corticoid khi tổn thương khô.

– Toàn thân

Hầu hết các bệnh nhân IgA bọng nước thành dải cải thiện rõ ràng với Dapson 50 đến l00mg mỗi ngày. Các trường hợp nặng có thể dùng một đợt ngắn uống corticosteroid (prednison hoặc prednisolon).

Các loại thuốc khác có thể sử dụng bao gồm:

Tetracyclin

Erythromycin.

Sulfapyridin.

Colchicin.

Mycophenolate mofetil.

Globulin miễn dịch tiêm tĩnh mạch.

Các trường hợp bệnh gây nên do thuốc thì cần ngừng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy các trường hợp gây ra do vancomycin thì tổn thương có thể hết trong vòng 2 tuần sau khi ngừng thuốc.

Tài liệu tham khảo

Leonard JN, Haffenden GP, Ring NP et all (1982), Linear IgA disease in adults,107(3):301-16. Br J Dermatol 1982 Sep

Kulthanan K, Akaraphanth R, Piamphongsant T, Kullavanijaya p. (1999) Linear IgA bullous dermatosis of childhood: a long-term study, 82(7):707-12, J Med Assoc Thai 1999 Jul

Onodera H, Mihm MC Jr, Yoshida A, Akasaka T (2005), 2005 Sep, Drug-induced linear IgA bullous dermatosis, J Dermatol. 32(9):759-64.

Powell AM, Sakuma-Oyama Y, Oyama N, Black MM (2005), 2005 Nov, Collagen XVII/BP180: a collagenous transmembrane protein and component of the dermoepidermal anchoring complex, Clin Exp Dermatol. 30(6):682-7

Georgi M, Scheckenbach c, Kromminga A, Partscht K, Messer G, Brocker EB, Zillikens D (2001), Mapping of epitopes on the BP180 ectodomain targeted by IgA and IgG autoantibodies in patients with the lamina lucida-type of linear IgA disease, Arch Dermatol Res 2001 Mar, 293(3): 109-1