Bệnh da do nấm Candida (Candidosis hoặc Candidiasis

Bệnh da do nhiễm nấm Candida có thể xuất hiện tại nhiều vị trí, đôi khi là đơn độc, đôi khi là phối hợp trong các bệnh lý khác. Nhiễm Candida da có biểu hiện mảng ban đỏ rõ rệt, đôi khi trợt thường đi kèm với mụn mủ vệ tinh. Trong khi đó nhiễm Candida niêm mạc thường gặp là mảng đỏ có giả mạc trắng và kèm theo ngứa. Xét nghiệm thường làm là soi tươi tìm nấm và có giá trị trong chẩn đoán bệnh.

Đại cương

Từ thời Hippocrates, tác giả đã mô tả hình ảnh nhiễm Candida ở miệng (bệnh tưa miệng). Năm 1665, Pepys Diary mô tả “một bệnh nhân bị sốt, tưa miệng và mảng cục” và cho rằng nguyên nhân là xuất phát từ trong cơ thể người bệnh. Năm 1771, Von Rosen Rosenstein xác định một hình thức xâm lấn của tưa miệng. Năm 1839, Langenbeck lần đâu tiên mô tả hình ảnh bào tử và giả sợi nhưng lại cho rằng là do vi khuẩn thương hàn trên bệnh phẩm từ tổn thương miệng của bệnh nhân bị sốt thương hàn. Năm 1847, nhà nấm học người Pháp, Charles Philippe Robin phân loại các loại nấm Oidium albicans và sử dụng từ albicans nghĩa là “trắng” để đặt tên cho loại nấm gây bệnh tưa miệng.

Năm 1923, Berkhout phân loại lại theo chi Candida. Candida có nguồn gốc từ tiếng La tinh, Toga Candida là một cái áo choàng trắng của nghị sĩ La Mã. Năm 1954, từ Candida albicans chính thức được sử dụng sau đại hội thực vật lần thứ VIII. Nấm Candida có thể gây bệnh ở các lứa tuổi khác nhau và ở cả hai giới. Bệnh thường xuất hiện ở những người có yếu tố nguy cơ như đái đường, chứng khô miệng, băng bịt, tăng tiết mồ hôi, sử dụng corticoid và kháng sinh phổ rộng và suy giảm miễn dịch, bao gồm nhiễm HIV/AIDS.

Căn sinh bệnh học

Nhiễm Candida da và niêm mạc chủ yếu do c. albicans, tiếp theo là c. tropicalis. Xét nghiệm soi tươi KOH hoặc nuôi cấy thấy nấm men nảy chồi và giả sợi. C. albicans và C. steiiatoidea có thể được phân biệt bởi chủng có khả năng có thể tạo thành bào tử chlamydocondidia trên môi trường thạch bột ngô-Tween 80. C. albicans là nấm men có hình bầu dục, kích thước 2-6 x 3-9 pm, có thể tạo ra tế bào nấm nảy chồi, giả sợi hoặc sợi thực sự.

Nấm Candida có thể được cho rằng là nấm đa hình thái. Mặc dù trong quá trình xâm nhập của Candida, sợi nấm có thể được tạo ra, tuy nhiên dạng nấm men đơn thuần cũng có thể gặp, đặc biệt là trong các bệnh nhiễm nấm gây ra bởi Candida không phải là C. albicans. Ngoài C. albicans, Candida bao gồm hơn 100 chủng khác, hầu hết không phát triển và gây bệnh trên người. Các chủng khác của Candida, ví dụ C. tropicalis, C. dubiiniensis, C. parapsiiosis, C. guiiliennondii, c. hnsei, C. pseudotropicalis, c. lusitaniae, c. zeylanoides và c. glabrata (trước đây là Torulopsis glabrata) là nguyên nhân gây bệnh cho người, đặc biệt là trong các bệnh nhiễm trùng lan tỏa. Dịch tễ học Candida thay đổi, nhưng chủng Candida hay gặp nhất vẫn là C. albicans.

Triệu chứng lâm sàng của bệnh da do nấm Candida

Nhiễm nấm Candida ở da

Vị trí hay gặp là kẽ như kẽ ngón tay, ngón chân, nếp lằn dưới vú, mông, nách, bẹn, khoeo. Các yếu tố thuận lợi mắc bệnh là ngâm nước nhiều, nóng, ẩm và béo phì. Nhiễm Candida da biểu hiện mảng ban đỏ rõ rệt, đôi khi trợt thường đi kèm với mụn mủ vệ tinh. Candida có thể phát triển trên tổn thương kẽ do viêm da dầu hoặc bệnh vảy nến.

Nhiễm nấm Candida ở niêm mạc

Viêm miệng (tưa miệng)

Là biểu hiện làm sàng hay gặp nhất xuất hiện ở mọi lứa tuổi nhưng bệnh biểu hiện nặng ở trẻ nhỏ, phụ nữ nuôi con bú và người già. Yếu tố thuận lợi là: sử dụng kháng sinh, corticoid, sử dụng răng giả, ung thư, điều trị tia xạ, HIV/AIDS.

Viêm lưỡi giả mạc

Biểu hiện có thể cấp và mạn tính. Cấp tính hay gặp ở phụ nữ cho con bú và người già với biểu hiện đờm giả mạc màu hơi trắng, trên nền niêm mạc đỏ, phù nề ở lưỡi, vòm miệng, má, vùng hầu. Triệu chứng cơ năng dát và bỏng nhẹ. Thể mạn tính tổn thương ít đỏ và phù nề hơn, nhưng lan rộng có thể xuống thực quản. Giả mạc dễ lấy bỏ để lại nền niêm mạc đỏ hoặc trợt.

Viêm teo

Thượng bì miệng mỏng, cảm giác dát bỏng, bóng, phù. Có thể teo, đỏ, xù loét ở niêm mạc lưỡi. Thể này hay gặp ở người sử dụng răng giả.

Bạch sản

Tổn thương là đốm, màu hơi trắng, tại chỗ với bờ không đều, khó lấy bỏ.

Viêm góc miệng

Tổn thương là vết nứt ở da góc miệng, vảy da trắng, cảm giác đau khi nhai và tổn thương có thể lan ra xung quanh miệng. Yếu tố thuận lợi là suy dinh dưỡng, tăng tiết nước bọt, tật lấy lưỡi chà xát.

Viêm âm hộ/âm đạo

Có thể xuất hiện ờ bất kỳ tuổi nào. Tiến triển mạn tính. Vị trí ở âm hộ, âm đạo. Tổn thương là mảng đỏ có giả mạc trắng, ngứa, có thể kèm mụn mủ ở vùng xunh quanh tổn thương, có thể lan xuống vùng đáy chậu. Hay gặp hơn ở phụ nữ có thai, đặt dụng cụ tử cung, sử dụng thuốc tránh thai. Yếu tố thuận lợi khác như đái đường, béo phì hoặc điều trị corticoid.

Viêm quy đầu

Thường gặp hơn ở người chưa cắt bao quy đầu. Vị trí ở quy đầu và bao da quy đầu. Tổn thương là sẩn đỏ, mụn mủ, tăng tiết, cảm giác kích ứng, đau.

Nhiễm nấm Candida ở da quanh móng và móng

Hay gặp ở ngón tay và xuất hiện ở mọi lửa tuổi nhưng thường gặp hơn ở người đái đường. Triệu chứng khởi đầu thường là sưng ở da bờ gần móng tay, da có màu hơi trắng, nhợt, vàng nhạt hoặc hơi vàng xanh. Sự liên kết da với móng bị mất ở bờ gần.

Nấm có gây tổn thương bề mặt của móng. Móng trở nên mất bóng, màu trắng, có thể lõm, có nhiều đường lõm. Viêm quanh móng có thể kèm theo với triệu chứng sưng đỏ, cảm giác đau, đặc biệt khi ấn vào. Yếu tố thuận lợi như ẩm, cắt tỉa móng tay, bệnh lý mạch máu.

Nhiễm Candida da/ niêm mạc mạn tính và u hạt

Bệnh là biểu hiện lâm sàng của một số rối loạn, bao gồm cả suy giảm miễn dịch nguyên phát. Bệnh nhân có rối loạn trong miễn dịch tế bào dẫn đến không ngăn chặn phát triển của nấm Candida. Bệnh tiến triển mạn tính, đôi khi kháng điều trị. Một số bệnh nhân có liên quan đến bệnh lý nội tiết, tự miễn dịch như rụng tóc thể mảng và bạch biến… Ngoài ra, trong bệnh cảnh của nhiễm Candida da và niêm mạc mạn tính có thể xuất hiện kèm các khối u ác tính. Vị trí gặp ở mặt, da đầu, tay, thân mình. Tổn thương là mảng đỏ, dày sừng, dày ở da, niêm mạc và có thể tổn thương cả móng.

Xét nghiệm

Soi tươi

Trong KOH, giemsa hay trong tiêu bản nhuộm gram, hình ảnh bào tử nấm men kèm giả sợi.

Nuôi cấy

Nuôi cấy trong môi trường Sabouraud không hoặc có kèm với chloramphenicol và cycloheximide, khuẩn lạc phát triển ở nhiệt độ phòng trong 48 đến 72 giờ. Khuẩn lạc màu trắng hoặc vàng kem, bề mặt bóng, mịn. Nuôi cấy lên men đường để phân lập loại nấm Candida khác nhau. Ngoài ra có thể sử dụng môi trường khác nhau hoặc kit (Auxacolor) cho việc phân loại nấm men

Giúp phân loại các loại nấm Candida khác nhau, tuy nhiên có thể gặp khó khăn khi trong bệnh phẩm có nhiều hơn 1 loại Candida.

Mô bệnh học tổn thương do nhiễm nấm Candida

Thường ít sử dụng trong chẩn đoán nấm Candida nông. Tuy nhiên, sinh thiết thường được sử dụng trong chẩn đoán nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính. Biểu hiện chủ yếu là viêm dạng u hạt mạn tính.

Hình ảnh lâm sàng gây ra do Candida khác nhau sẽ biểu hiện khác nhau trên mô bệnh học. Tuy nhiên, trong trường hợp nấm Candida ở nông thì chỉ thấy nấm Candida ở biểu mô bề mặt. Nấm hầu như bị giới hạn ở lớp ngoài của biểu mô, bao gồm cả lớp sừng. Trên da, đặc biệt là trong các bệnh nhiễm trùng cấp tính, dạng giả sợi có thể là rất thưa thớt và thực sự nấm men có thể có mặt chỉ trong số lượng nhỏ. Khó tìm thấy nấm giả sợi ở các nấm không phải C. albicans.

Nấm Candida miệng cấp tính

Được đặc trưng bởi những thay đổi viêm với sự hình thành giả mạc gồm các tế bào biểu mô và viêm. Trong biểu mô miệng và trong lớp biểu bì da, viêm xâm nhập bao gồm chủ yếu của bạch cầu đa nhân trung tính, có thể hình thành áp xe nhỏ hoặc mụn mủ dưới lớp sừng gây tách các lớp thượng bì. Trong lớp hạ bì, viêm xâm nhập là một hỗn hợp của tế bào lympho, tương bào (đặc biệt là trong miệng) và mô bào.

Trong trường hợp mạn tính

Dày sừng với á sừng và tăng lớp gai của biểu mô được liên kết với một hỗn hợp tế bào viêm mạn tính xâm nhập. Trong các tổn thương da mạn tính, dày sừng, dày lớp gai có thể được nhìn thấy. Trong u hạt do Candida dày đặc hỗn hợp tế bào xâm nhập viêm có thể gồm các tế bào khổng lồ.

Chẩn đoán bệnh da do nấm Candida

Chẩn đoán xác định

Biểu hiện lâm sàng đặc trưng cho từng thể lâm sàng khác nhau.

Soi tươi phát hiện nấm men nảy chồi và giả sợi.

Nuôi cấy, phân lập nấm Candida.

Chẩn đoán phân biệt

– Nhiễm Candida da:

+ Viêm da tiếp xúc kích ứng, viêm da tiếp xúc dị ứng

+ Phản ứng chàm

+ Nhiễm nấm da khác không phải Candida.

– Nhiễm Candida niêm mạc:

+ Viêm miệng (tưa miệng): bạch sản, phì đại gai lưỡi (suburral tongue), viêm lưỡi bản đồ, loét áp tơ, viêm lưỡi do nhiễm khuẩn.

+ Viêm âm hộ/âm đạo: viêm âm đạo do trùng roi, viêm âm đạo do vi khuẩn, viêm da tã lót.

+ Viêm quy đầu: viêm quy đầu do nhiễm khuẩn, do herpes, vảy nến, hồng sản Queyrat.

– Nhiễm Candida quanh móng và móng: viêm quanh móng do vi khuẩn, bệnh trắng móng (leukonychia), sang chấn móng, vảy nến, ung thư hắc tổ.

– Nhiễm Candida da và niêm mạc mạn tính và u hạt: vảy nến, dày sừng nang lông, bệnh lý đỏ da toàn thân.

Điều trị bệnh da do nấm Candida

Xác định và loại bỏ các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng trong việc điều trị nấm Candida da/ niêm mạc.

Nhiễm Candida da

– Tổn thương khu trú:

+ Thuốc bôi: gồm imidazol (bifonazol, clotrimazol, fenticonazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol, terconazol), allylamines (terbinafin) bôi 2 lần/ngày đến khi tổn thương khỏi.

– Tổn thương kéo dài, không đáp ứng với thuốc bôi:

+ Ketoconazol 200 mg/ngày, trong 7 ngày.

+ Fluconazol 150 mg/tuần, trong 4 tuần.

+ Itraconazol 200 mg X 2 lần/ngày, trong 4 tuần.

+ Posaconazol 800 mg/ngày, trong 3 tuần.

+ Voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ hoặc uống 100 – 200 mg/12 giờ.

Trong trường hợp Candida kháng thuốc: sử dụng thuốc chống nấm Echinocandin (Caspofungin, Micafungin).

Nhiễm Candida niêm mạc

– Viêm miệng (tưa miệng): Nystatin dạng dung dịch, xúc miệng 2-3 lần/ngày (khuyến cáo sau khi xúc miệng nên nuốt thuốc). Trong trường hợp nặng có thể dùng thuốc đường uống như trên.

– Viêm âm hộ/âm đạo: thuốc chống nấm nhóm azole dạng đặc hoặc dạng kem gồm butoconazol, clotrimazol, cconazol, fcnticonazol, ketoconazol, miconazol, omoconazol, oxiconazol và terconazoi. Thuốc đặt tại chỗ: miconazol hoặc clotrimazol 200 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 3 ngày; clotrimazol 500 mg, đặt âm đạo liều duy nhất; econazol 150 mg, đặt âm đạo 1 lần/tối trong 2 ngày. Có thể sử dụng thuốc uống: fluconazol 150 mg, uống liều duy nhất; itraconazol 100 mg, uống 2 lần/ngày trong 3 ngày.

– Viêm quy đầu: các thuốc bôi và uống tương tự như nấm Candida da.

Nhiễm Candida quanh móng và móng

– Thuốc bôi dùng cho phụ nữ cho con bú và trẻ nhỏ: dung dịch amorolfin bôi 1 lần/tuần trong 6 tháng. Hydroxypyridines (ciclopiroxolamin dạng xịt) xịt 1 lần/ngày trong 1 tháng, tiếp đến 2 lần/tuần trong 1 tháng và 1 lần/tuần trong 1 tháng.

– Thuốc đường toàn thân: Itraconazol 200 mg/ngày trong 3 tháng, hoặc 200 mg/12 giờ trong 1 tuần của 1 tháng và lặp lại 2 tháng kế tiếp, hoặc fluconazol 150 – 300 mg/tuần trong 4-6 tuần.

Nhiễm Candida da/niêm mạc mạn tính và u hạt

Có thể sử dụng thuốc chống nấm toàn thân như nhiễm Candida quanh móng và móng. Trong trường hợp đáp ứng kém hoặc kháng lại thuốc chống nấm, điều trị amphotericin B tiêm tĩnh mạch 1 lần, cách nhau 3 ngày; liều ban đầu 0,1 mg (với tổn thương khu trú) và 0,7 mg/kg (tổn thương lan rộng và tiến triển). Khi tổn thương đáp ứng thì chuyển sang sử dụng các thuốc itraconazol 200 mg/12 giờ trong 4 tuần; hoặc fluconazol 150-300 mg/tuần trong 4 tuần; hoặc voriconazol tiêm tĩnh mạch 4 mg/kg/12 giờ, posaconazol 800 mg/ngày. Nấm Candida kháng thuốc có thể sử dụng với liều đầu tiên là 70 mg/ngày đầu tiên, tiếp đến 50 mg/ngày trong 30 ngày.

Tài liệu tham khảo

1. Beikert FC, Le MT, Koeninger A, Tcchnau K, Clad A (2011) Recurrent vulvovaginal candidosis: focus on the vulva. Mycoses 54:e807-810

2. Bolognia JL, Jorizzo JL (2008) Dermatology, Second edn. Mosby Elsevier, American

3. Burns T, Breathnach s, Cox N, Griffiths c (2010) Rook’s Textbook of Dermatology, Eighth edn. Wiley-Blackwell, Oxford, UK.

4. Galle F, Sanguinetti M, Colella G, Di Onofrio V, Torelli R, Rossano F, Liguori G (2011), Oral candidosis: characterization of a sample of recurrent infections and study of resistance determinants. The new microbiologica 34:379-389

5. Lopez-Martinez R (2010) Candidosis, a new challenge. Clinics in dermatology 28:178-184

6. Mateev G, Kantardjiev T, Vassileva s, Tsankov N (1993) Chronic mucocutaneous

candidosis with osteolysis of the frontal bone. International journal of dermatology 32:888-889 “

7.Ro BI (1988) Chronic mucocutaneous candidosis. International journal of dermatology 27:457-462.