Biến chứng miễn dịch trong bệnh Phong

Biến chứng miễn dịch trong bệnh Phong (Immunological reaction in leprosy) trích theo giáo trình Bệnh học Da liễu Đại học Y Hà Nội.

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh phong là một hình mẫu điển hình của một bệnh lý miễn dịch. Các hình ảnh lâm sàng và tiến triển của bệnh đều phụ thuộc vào đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI). Nếu CMI tốt, bệnh biểu hiện nhẹ và điều trị chóng khỏi, ngược lại, khi CMI suy kiệt, bệnh sẽ lan tỏa toàn thân và phải điều trị trong một thời gian lâu dài.

Trong khi CMI đóng vai trò quan trọng bảo vệ cơ thể thì nó vẫn có thể gây ra các biến chứng trầm trọng. Sự gia tăng miễn dịch tế bào trong một giai đoạn nào đó trong quá trình tiến triển của bệnh có thể làm xuất hiện phản ứng đảo ngược (phản ứng loại 1) gây viêm dây thần kinh ngoại biên dẫn tới tàn tật. Miễn dịch dịch thể không có vai trò trong việc chống lại trực khuẩn phong. Trong quá trình tiến triển, nó còn gây nên những biến chứng, đó là phản ứng hồng ban nút do phong (phản ứng loại 2).

Các cơn phản ứng phong là các đợt cấp tính với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau ở da, thần kinh ngoại biên và một số cơ quan khác. Các cơn phản ứng này xảy ra một cách nhanh chóng, cấp tính và nếu không phát hiện, xử lý kịp thời chúng có thể gây nên những hậu quả trầm trọng. Các phản ứng phong là các biến chứng miễn dịch thường gặp nhất trong quá trình diễn biến của bệnh phong.

CÁC KHÁI NIỆM VỀ PHẢN ỨNG PHONG

Phản ứng phong (Leprae reaction) đã được nhiều tác giả đề cập từ lâu với nhiều danh từ lẫn lộn. Người ta đã tốn khá nhiều thời gian để tranh luận về tên gọi, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của chúng. Danh từ “phản ứng phong” lần đầu tiên được sử dụng để mô tả các đợt cấp tính của bệnh. Vì chưa biết rõ căn nguyên nên nhiều tác giả đã sử dụng từ này một cách dè dặt. Tuy nhiên, ai cũng thừa nhận rằng nó là một vấn đề quan trọng vào loại bậc nhất trong quá trình tiến triển của bệnh phong.

Quan niệm của Nelson và Paulo

Năm 1954, Nelson và Paulo cho rằng các phản ứng phong gồm 3 hiện tượng sau đây:

• Phản ứng phong cổ điển (Classical Leprae reaction): là một hội chứng giống như hồng ban nút (Erythema nodosum), hồng ban đa dạng (Erythema multiforme) hay hồng ban xuất tiết (Erythema exudative).
• Phong củ phản ứng (reactinal tuberculoid leprosy) mà một số tác giả gọi là tuberculoit lepra reaction. Tác giả cho rằng đây chỉ là một số hình thức thay đổi thể bệnh mà thôi.
• Các đợt “bốc bệnh” (outbreak).

Cả 3 hiện tượng trên, theo các tác giả này gọi là phản ứng phong thì không chính xác. Tuy nhiên, hiện tượng đầu tiên có thể gọi là “hồng ban nút do phong”.

Quan niệm của Jopling

Năm 1959, Jopling cũng đưa ra một bảng phân loại các phản ứng phong như sau:

– Phản ứng phong thể củ (tuberculoid reaction): xuất hiện ở bệnh nhân phong củ với một hoặc nhiều thương tổn da sưng nề, đỏ, bong vảy và có thể loét.

– Phản ứng phong thể trung gian (boderlinc reaction): xảy ra rầm rộ ở phong thể trung gian. Biểu hiện lâm sàng rất nặng với tất cả thương tổn da phù nề, sưng loét. Các dây thần kinh bị viêm nặng nề và có thể tàn phế rất nhanh.

– Phản ứng phong u (Lepromatous reaction): có 2 loại:

+ Type I: (Lepromatous reaction type I): phản ứng này xuất hiện sớm sau một thời gian điều trị. Một số hay tất cả các tổn thương da bị sưng, đỏ loét.

+ Type II: (Lepromatous reaction type II): loại này xuất hiện muộn, khi các trực khuẩn phong đã thoái hóa thành thể hạt (granulomas). Theo Jopling thì đây là một phản ứng dị ứng do quá mẫn với các trực khuẩn phong bị thoái hóa.

Quan niệm của Ridley

Sau một thời gian dài tranh luận tiếp, đến năm 1968, các phản ứng phong đã được Ridley chia ra làm hai loại chính:

Phản ứng loại 1 hay còn gọi là phản ứng lên cấp/xuống cấp.

Phản ứng loại 2 hay còn gọi là hồng ban nút do phong.

Bảng phân loại này đã được hội chống phong quốc tể chấp nhận và sử dụng rộng rãi cho tới ngày nay.

PHẢN ỨNG LOẠI MỘT

Tên gọi khác

Phản ứng này còn có các tên gọi khác như:

– Phản ứng quá mẫn muộn (Delayed type hypersensitivity) nói lên bản chất của nó là do gia tăng miễn dịch qua trung gian tế bào.

– Phản ứng lên/xuống cấp: (Up-grading/Down-grading reactions)

Người ta dùng từ “lên cấp” vì kết quả của cơn phản ứng là thể bệnh được “lên cấp” hướng về thể củ (Tuberculoid).

Còn “phản ứng xuống cấp” ngày nay người ta cho rằng đây không phải là phản ứng mà là một hiện tượng tiến triển xấu của bệnh. Bệnh bị “xuống cấp” từ các thể khác xuống thể L (Lepromatous).

– Phản ứng đảo ngược: sau cơn phản ứng thể bệnh có thể “đảo” từ dưới lên (ví dụ từ thể BB lên thể BT).

– Phản ứng phong thể trung gian (Borderline lepra reaction). Phản ứng chỉ xảy ra ở các bệnh nhân thể trung gian. Tên gọi này không nói lên bản chất của cơn phản ứng.

Mỗi tên đều có một ý nghĩa riêng nhưng ngày nay người ta hay dùng nhất là: Phản ứng lên cấp hay phản ứng đảo ngược.

Căn sinh bệnh học của phản ứng loại I

Căn sinh bệnh học của phản ứng này cũng được tranh cãi từ lâu. Vì cơn phản ứng hay xuất hiện sau một thời gian điều trị, nên trước đây nhiều tác giả cho rằng Dapsone (DDS) chính là thủ phạm gây ra cơn phản ứng này. Nhưng sau khi cắt thuốc, cơn phản ứng vẫn không thuyên giảm. Vì vậy, các nhà nghiên cứu đã chuyển sang hướng khác.

Nãm 1971, Waters, Turk và Wemambu đã khẳng định qua công trình nghiên cứu công phu của mình rằng: do hiện tượng gia tăng miễn dịch qua trung gian tế bào mà phản ứng lên cấp xuất hiện. Đây là một phản ứng có lợi, song nếu không biết phát hiện và xử lý kịp thời sẽ dẫn đến tàn tật rất nhanh.

Tổng kết lại

Tiến triển của bệnh phong thường là dai dẳng, có khi tồn tại suốt đời nếu không được điều trị kịp thời, đúng đắn. Trong quá trình tiển triển có sự cân bằng giữa đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào và M.Leprae. Tuy nhiên, do nguyên nhân nào đó, chẳng hạn tăng cường dinh dưỡng của cơ thể, dùng thuốc kích thích miễn dịch, đáp ứng điều trị tốt… CMI tăng lên làm mất sự cân bằng đó và gây nên một đợt viêm cấp tính, đó là phản ứng loại 1 hay còn gọi là phản ứng đảo ngược hay phản ứng lên cấp. Phản ứng này có lợi cho cơ thể vì thể phong có thể sẽ “đảo ngược”, từ thể nặng lên thể nhẹ hơn (vỉ dụ từ thê BB lên thể BT). Cũng chính vì vậy mà người ta gọi là “lên cấp”.

Phản ứng này thường xảỵ ra ở các bệnh nhân phong thể trung gian như BT, BB và BL. Đây là các thể phong bất ổn (unstable). Còn phong cục như TT và LL là các thể ổn định (stable) nên không bao giờ xảy ra cơn phản ứng này.

Thường sau một thời gian điều trị 2-4 tháng, cơn phản ứng xuất hiện với các triệu chứng ở da và dây thần kinh ngoại biên.

“Phản ứng xuống cấp”

Ngoài phản ứng đảo ngược (hay phản ứng lên cấp) còn có phản ứng xuống cấp. Đây là một tình trạng suy giảm đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào trong quá trình tiến triển bệnh.

Những bệnh nhân thể trung gian (BT, BB và BL) trong quá trình tiến triển có thể M.Leprae nhân lên mà không có sự đáp ứng của CM1. Bệnh không được điều trị nên tiến triển càng ngày càng nặng, lan tỏa toàn thân và có xu hướng “xuống cấp” từ thể nhẹ trở thành thể nặng hơn (ví dụ từ BT chuyển thành BB hay BB thành BL).

Tuy nhiên, ngày nay thuật ngữ “phản ứng xuống cấp” không được sử dụng. Thay vào đó, người ta coi hiện tượng này là biểu hiện tiến triển xấu cùa bệnh.

PHẢN ỨNG LOẠI 2 (hồng ban nút do phong)

Khác với phản ứng loại 1 do gia tăng đáp ứng CM1, phản ứng loại 2 là một biến chứng do đáp ứng miễn dịch dịch thể. Phản ứng này còn có tên gọi là phản ứng phong thể u (lepromatous leprosy reaction) vì nó chỉ xảy ra ở các bệnh nhân phong u (BL và LL). Tuy nhiên, ngày nay tên gọi chính thức của nó là: hồng ban nút do phong (ENL: Erythema nodosum leprosum).

Phản ứng thường xảy ra sau một thời gian điều trị. Tuy nhiên, một số bệnh nhân (thường là ở thể BL) cơn phản ứng có thể xuất hiện khi chưa được điều trị gì. Hơn nữa, ENL cũng có thể được phát hiện ở những bệnh nhân đã hoàn thành đa hóa trị liệu một thời gian. Điều quan trọng là cần phát hiện sớm và xử lý kịp thời để tránh các biến chứng có thể xảy ra: tàn tật.

HIỆN TƯỢNG LUCIO (Lucio’s phenomenon)

Triệu chứng

Đây là một dạng đặc biệt của hồng ban nút do phong hay gặp ở các bệnh nhân tại Mexico, Trung Mỹ. Hình ảnh đặc hiệu của nó là viêm mao mạch dị ứng cấp tính (acute allergic vasculitis), xuất huyết, tắc mạch và loét.

Năm 1852, Lucio và Alvarado lần đầu tiên mô tả hiện tượng viêm loét các mao mạch trên các bệnh nhân phong ở Mexico. Năm 1948, Lapati và Zamarain gọi các biểu hiện viêm nặng nề này là “hiện tượng Lucio”.

Triệu chứng lâm sàng của hiện tượng này cũng rất đa dạng. Đầu tiên là các mảng thâm nhiễm, u phong, đau, sưng tấy, xuất huyết, sau đó loét. Tiến triển sau một thời gian có thể lành và để lại các sẹo teo da. Có thể có các bọng nước xuất hiện. Các thương tổn thường ở mặt, có thể gây rụng lông mi, lông mày, sập cầu mũi, làm mặt biến dạng. Có thế sốt cao, viêm hạch ngoại biên, gan lách to.

Căn nguyên

Căn nguyên của hiện tượng này vẫn còn đang được tranh luận. Song đa số các nhà khoa học cho rằng, đây là một hiện tượng giống hồng ban nút do phong hay gặp ở Mexico và một số nước Trung Mỹ. Một số tác giả khác giả thiết nguyên nhân của hiện tượng này là do phức hợp miễn dịch và mối liên quan giữa các tế bào nội mô và M. leprae. Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang xác định được phức hợp miễn dịch tại các thành mạch và xung quanh các mao mạch.

VIÊM DÂY THẦN KINH NGOẠI BIÊN

Viêm dây thần kinh ngoại biên là một trong hai biểu hiện quan trọng nhất của bệnh phong. Viêm dây thần kinh dẫn đến tàn tật là cội nguồn của mọi thành kiến trong xã hội về bệnh phong. Viêm dây thần kinh ngoại biên có thể cấp tính, bán cấp hay âm thầm lặng lẽ. Nguyên nhân của nó là do trực khuẩn phong xâm nhập trực tiếp vào tế bào thần kinh, sợi thần kinh, hoặc trầm trọng hơn là do các biến chứng miễn dịch như các cơn phản ứng phong.

Viêm dây thần kinh do phản ứng loại 1

Các dây thần kinh hay viêm nhất là các dây chi phối các vùng da có thương tổn phong: dây thần kinh mác chung, dây thần kinh chày sau, dây quay, dây trụ, các dây thần kinh mặt.

Trong phản ứng loại 1, sự gia tăng miễn dịch trung gian tế bào (CMI) dẫn tới một phản ứng u hạt ngay tại các sợi thần kinh gây tổn hại và dẫn tới tàn tật. Tại các sợi thần kinh ở các thể phong trung gian (BT, BB, BL) ít khi tìm thấy trực khuẩn phong nhưng vẫn có các kháng nguyên của M.leprae.

Sự gia tăng CMI gây nên phản ứng u hạt ngay tại các tế bào Schwann, hay các sợi thần kinh làm phù nề, tắc mạch, thiếu máu, tăng áp lực nội tại… dẫn tới hủy hoại các sợi thần kinh. Sinh thiết các sợi thần kinh bị viêm này thấy tập trung nhiều tế bào đơn nhân, lympho bào, tế bào khổng lồ, bạch cầu đa nhân và hiện tượng phù nề, thậm chí tắc mạch, loét. Phản ứng u hạt mạnh dẫn tới hủy hoại sợi thần kinh, gây tàn tật nhanh.

Trong trường hợp phản ứng xảy ra ở giai đoạn bệnh đã được điều trị khỏi, rất ít khi phát hiện vì triệu chứng viêm dây thần kinh âm thầm lặng lẽ rất khó phát hiện. Trong những trường hợp này, cần khám cẩn thận, tỉ mỉ mới phát hiện được dây thần kinh nhạy cảm. Những trường họp này phải cho vào viện điều trị nội trú để tránh hậu quả tàn tật có thể xảy ra

Viêm dây thần kinh do phản ứng loại 2 (ENL)

Phản ứng ENL xảy ra trong phong thể u, khi CMI suy giảm và các globulin miễn dịch tăng cao, đặc biệt là IgM và IgG. Trong các thể phong u (BL và LL), các trực khuẩn phong thâm nhập và nhân lên một cách rất dễ dàng trong các tế bào Schwann.

Người ta cũng tìm thấy các kháng nguyên của M. leprae trong các tế bào, bao dây thần kinh. Trong phản ứng hồng ban nút do phong, các kháng thể dịch thể kết hợp với kháng nguyên M.Leprae lưu hành trong máu, rồi kết hợp với bổ thể, lắng đọng tại các tổ chức: da, dây thần kinh, tinh hoàn, khớp gây nên các hiện tượng bệnh lý.

Trong các dây thần kinh, phức hợp miễn dịch cùng bổ thể (complement) lắng đọng tại tất cả các thành phần của dây thần kinh gây hiện tượng viêm phù nề, sưng và có thể tạo thành các ổ áp xe. Trên lâm sàng, dây thần kinh to đều, mềm và có thể bị chèn ép bởi các tổ chức xung quanh. Nếu không được phẫu thuật giảm áp, các ổ áp xe vỡ dẫn đến tàn tật.

Phân biệt phản ứng loại 1 và phản ứng loại 2

Quá trình viêm do phức hợp miễn dịch tại các dây thần kinh xảy ra từ từ, khác với hiện tượng này trong cơn phản ứng loại 1. Chính vì vậy, tàn tật do viêm dây thần kinh trong cơn phản ứng ENL cũng xảy ra từ từ và tỷ lệ thấp hơn. Tuy nhiên, ENL gây viêm ở nhiều bộ phận, cơ quan khác: khớp, hạch, tinh hoàn…

Đặc điểm	Phản ứng loại 1 (RR: Reversal Reaction)	Phản ứng loại 2 (ENL: Erythema Nodosum Leprosum)
Nguyên nhân	Gia tăng miễn dịch tế bào	Miễn dịch dịch thể, phức hợp miễn dịch
Thể bệnh	Thể trung gian: BT, BB và BL	Thể u: BLvà LL
Biểu hiện lâm sàng	Thương tổn da tấy đỏ, có thề loét, xu hướng lành ở giữa.Viêm dây thần kinh ngoại biên nặng nề.	– Nodule – Viêm dây thần kinh – Có thể viêm mống mắt thể mi, viêm khớp, tinh hoàn, hạch lympho.
Toàn trạng	ít ảnh hưởng	Sốt cao ảnh hưởng nhiều
Kết quả	Bệnh có xu hướng chuyển thể tốt hơn	Không chuyển thể
Điều trị	Corticoid	Corticoid Clofazimin

KẾT LUẬN

Viêm dây thần kinh do các phản ứng phong là một trong những biến chứng miễn dịch xảy ra trong quá trình tiến triển của bệnh là vô cùng nghiêm trọng. Nó có thể hủy hoại các tế bào Schwann, xơ hóa các sợi thần kinh dẫn tới tàn tật. Chính vì vậy cần phát hiện sớm, xử lý kịp thời các biến chứng này để có thể tránh được các biến chứng trầm trọng có thể xảy ra.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Donner RS et al (1967), The Lucio phenomenon in diffuse leprosy, Ann Intern Med; 67, 1-6.
2. Thomas HR, Norman E and Richard ES (1972), Erythema nodosum leprosum in the absence of Chemotherapy, a role for cell mediated immunity.
3. Francisco RQ, Thomas Rea et al (1978), Lucio’s phenomenon: An immune complex deposition syndrome in lepromatous leprosy.
4. Jobling WH (1959), Reactional leprosy or leprosy in reaction.
5. Purseley et al (1980), Lucio’s phenomenon, Arch Dermatol -1, 16, 201 – 204.
6. Tran Huu Ngoan, Leprosy (2001), Nhà xuất bản y học