Hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc (Drug – induced hypersensitive syndrome)

Đại cương

Hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc được Chaiken mô tả lần đầu vào năm 1950 trên một bệnh nhân có ban đỏ, hạch to và suy chức năng nhiều cơ quan sau khi dùng thuốc chống co giật có nhân thơm. Sau đó, nhiều trường hợp bệnh tương tự được phát hiện liên quan tới các thuốc chống co giật như phenytoin, phenobarbital và carbamazepine. Năm 1988, Shear và Spielberg đề xuất thuật ngữ “hội chứng tăng nhạy cảm với thuốc chống co giật” (anti-convulsant hypersensitivity). Roujeau đưa ra thuật ngữ “phản ứng thuốc có tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng hệ thống” (Drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms-DRESS).

Tuy nhiên thuật ngữ này không được sử dụng rộng rãi vì không phải trường hợp bệnh nào cũng tăng bạch cầu ái toan. Bệnh có mối liên quan với sự tái hoạt hóa của Virus herpes type 6 (Human herpesvirus 6 – HHV-6). Các biểu hiện của bệnh là ban đỏ, sốt, hạch to, rối loạn chức năng gan thận, thay đổi công thức bạch cầu xuất hiện sau dùng thuốc 3-4 tuần, thậm chí là 6 tháng, bệnh nhân có thể tử vong do suy thận.

Tỷ lệ mắc bệnh không rõ, ước tính khoảng 1/10000 tới 1/1000 ở những người dùng thuốc chống động kinh, nam mắc bệnh nhiều hơn nữ (gấp 4-5 lần). Tỷ lệ tử vong khoảng 8 – 10%.

Cơ chế bệnh sinh của hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc

Các triệu chứng của bệnh khởi phát sau khi dùng thuốc 3-4 tuần nhưng có thể kéo dài, chậm khỏi. Vài tháng hoặc vài năm sau đó, xuất hiện thêm các bệnh tự miễn như đái tháo đường typ 1, suy giáp tự miễn, lupus ban đỏ hệ thống. Rất khó để xác định mối liên quan của hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc (HCTNCDT) với các bệnh tự miễn vì khoảng thời gian quá dài, nhưng người ta cho rằng cơ chế bệnh sinh của chúng liên quan với nhau.

Các tế bào T đã được hoạt hóa đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc cũng như các thể nặng của dị ứng thuốc. Trước đây, người ta cho rằng HCTNCDT chỉ đơn thuần là đáp ứng viêm quá mức với sự tái kích hoạt của các virus và tiếp theo đó xuất hiện thương tổn ở cơ quan nội tạng. Nhưng những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng đáp ứng viêm ở các giai đoạn khác nhau của bệnh không đồng nhất, với giai đoạn sớm biểu hiện sự ức chế miễn dịch, giảm các immunoglobulin (Ig) giai đoạn muộn lại thể hiện sự kích thích miễn dịch, xuất hiện các bệnh tự miễn sau khi hết triệu chứng lâm sàng của hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc.

Vai trò của lympho T điều hòa trong hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc

Trong hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc có sự thay đổi số lượng, chức năng và phenotype của lympho T điều hòa (T-reg), sự xâm nhập lan rộng của T-reg được quan sát thấy trong giai đoạn cấp của bệnh, khác với trong hoại tử thượng bì nhiễm độc – một thể nặng của dị ứng thuốc, chức năng của T-reg bị thay đổi mặc dù số lượng của chúng bình thường. Sự lan rộng của T-reg hạn chế đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào T. Do đó, trong HCTNCDT không có thương tổn nặng của thượng bì, sự xuất hiện của bệnh muộn so với thời gian dùng thuốc, và phản ứng chuyển dạng lympho bào chỉ được xác định trong giai đoạn cuối. Vì T-reg có khả năng gây chết lympho B nên nồng độ Ig giảm trong giai đoạn sớm của bệnh.

Trong giai đoạn muộn và sau khi hết triệu chứng, chức năng của T-reg bị giảm dẫn đến tăng nguy cơ mắc các bệnh tự miễn. Trong hoại tử thượng bì nhiễm độc, chức năng của T-reg được phục hồi ở giai đoạn muộn của bệnh.

Bệnh còn liên quan với sự tái hoạt hóa của HHV-6, IgG đặc hiệu cho HHV-6 tăng và DNA của nó được phát hiện trong vòng 2-3 tuần sau khi xuất hiện ban đỏ.

Ngoài các thuốc chống động kinh, một số thuốc khác gây nên hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc là minocyclin, P-lactam, sulfonamid, abacavir, nevirapin, allopurinol, dapson, sulfasalazin, neomercazol, fluindion,…

Lâm sàng của hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc

Bệnh thường xảy ra sau khi dùng thuốc (chủ yếu là các thuốc chống co giật) từ 3 tuần tới 3 tháng, với biểu hiện đầu tiên là sốt hoặc các thương tổn da. Khởi phát muộn là đặc điểm quan trọng để phân biệt bệnh này với các thể khác của dị ứng thuốc (thường xảy ra sau dùng thuốc 1-2 tuần). Các dát, sẩn hoặc ban đỏ xuất hiện đầu tiên ở mặt, phần trên thân mình và phần trên của các chi, ranh giới không rõ, sau đó phù nề, xuất hiện các mụn mủ lỗ rỗ. Các dát đỏ có thể liên kết với nhau, hình thành bọng nước. Không có thương tổn niêm mạc.

Các triệu chứng trở nên nặng hơn sau khi ngừng thuốc 3-4 ngày. Đây cũng là điểm đặc trưng của HCTNCDT. Bệnh nhân phản ứng chéo với nhiều loại thuốc có cấu trúc khác biệt, bao gồm cả những thuốc được dùng sau khi bệnh đã khởi phát.

Thương tổn gan gặp ở 70% bệnh nhân. Ngoài ra còn có các thương tổn thận, viêm phổi, viêm cơ tim, hạch ngoại biên to.

Tiến triển: tỷ lệ tử vong khoảng 10%, thường do suy thận. Các thương tổn có thể nặng hơn và bùng phát thêm sau khi ngừng thuốc vài tuần. Khi hết triệu chứng ở một cơ quan nào đó thì xuất hiện thêm thương tổn ở cơ quan khác.

Xét nghiệm

Nồng độ IgG, IgA và IgM huyết thanh giảm trong giai đoạn bệnh khởi phát và đạt mức thấp nhất sau khi ngừng thuốc 1 tuần. Sau đó 1 – 2 tuần, nồng độ các IgG dần trở về bình thường.

Thay đổi công thức bạch cầu (có tế bào lympho bất thường, tăng bạch cầu và bạch cầu ái toan).

Tăng men gan, rối loạn chức năng gan, thận.

Xác định vai trò của HHV-6 bằng phản ứng huyết thanh hoặc PCR tìm DNA của HHV-6.

Các xét nghiệm chẩn đoán thuốc gây bệnh như phản ứng chuyển dạng lympho bào, phản ứng gây độc lympho.

Chẩn đoán hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc

Chẩn đoán xác định

Cho tới nay chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán nào được đưa vào y văn, việc chẩn đoán vẫn tùy theo kinh nghiệm của từng tác giả.

Có một số tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc như sau:

Tiêu chuẩn của một nhóm tác giả Nhật Bản

1. Các dát, sẩn xuất hiện sau khi dùng một số loại thuốc trên 3 tuần.

2. Các triệu chứng kéo dài ngay cả khi đã ngừng thuốc.

3. Sốt trên 38°C.

4. Rối loạn men gan (ALT>100 U/L)*

5. Bất thường về công thức bạch cầu: có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

– Tăng bạch cầu (>11 x 10G/L)

– Tăng tế bào lympho không điển hình (>5%)

– Tăng bạch cầu ái toan (>1,5 x 10G/L)

6. Hạch ngoại biên to.

7. Tái hoạt hóa HHV-6.

*Có thể thay thế bằng thương tổn của các cơ quan khác như thận.

Chẩn đoán xác định là hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc điển hình khi có đủ 7 tiêu chuẩn trên, HCTNCDT không điển hình khi có 5/7 tiêu chuẩn trên.

Tiêu chuẩn Rouleau 2005

Chẩn đoán HCTNCDT dựa trên các tiêu chuẩn sau: có dùng thuốc nghi ngờ gây phản ứng, số lượng bạch cầu ái toan trên 1500/gL và/hoặc có các tế bào lympho bất thường, suy chức năng của ít nhất hai cơ quan (da là một trong số đó).

Chẩn đoán phân biệt

– Nhiễm khuẩn huyết

– Sốt phát ban do virus

– Bệnh Still khởi phát ở người lớn (adult-onset Still disease-AOSD)

– Lymphoproliferation

– Các thể dị ứng thuốc

Điều trị hội chứng tăng nhạy cảm do thuốc

– Ngừng các thuốc nghi ngờ gây phản ứng.

– Đối với trường hợp thương tổn cơ quan nội tạng nhẹ, có thể điều trị bằng corticoid bôi tại chỗ và uống kháng histamine. Đối với các trường hợp có thương tổn cơ quan nội tạng nặng, cần dùng corticoid toàn thân.

– Điều trị các thương tổn nội tạng kèm theo như rối loạn chức năng gan, thận, viêm phổi, viêm cơ tim, các biến chứng như nhiễm trùng, rối loạn nước – điện giải.

Tài liệu tham khảo

1. Aota N, Shiohara T. (2009).Viral connection between drug rashes and autoimmune diseases: How autoimmune responses are generated after the resolution of drug rashes. Autoimmune Rev, 8, 488 – 494.

2. Ben m’rad M, Leclerc-Mercier s, Blanche p, et al. (2009). Drug-induced hypersensitivity syndrome clinical and biologic disease patterns in 24 patients. Medicine, 88, 131 – 140.

3. Bocquet H, Bagot M, Roujeau JC. (1996). Drug-induced pseudolymphoma and drug hypersensitivity syndrome (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms: DRESS). Semin Cutan Med Surg, 15(4), 250 – 257.

4. Chaiken BH, Goldberg BI, Segal JP. (1950). Dilantin sensitivity; report of a case of hepatitis with jaundice, pyrexia and exfoliative dermatitis. N Engl J Med, 242(23), 897-8.