Bệnh Pemphigus

Bệnh Pemphigus là bệnh da tự miễn có tổn thương thường gặp là bọng nước lớn, mềm, nhăn nheo, rất dễ vỡ, để lại những vết trợt da. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đã khá rõ ràng và hiện nay bệnh có thể điều trị và kiểm soát ổn định theo chỉ định của bác sỹ chuyên khoa.

Đại cương bệnh Pemphigus

Nguồn gốc

Pemphigus là một thuật ngữ Latin hóa, lần đầu tiên được Francois Boissier Sauvages giới thiệu cách đây khoảng 250 năm. Lúc đầu thuật ngữ này để chỉ một thương tổn căn bản là bọng nước, rồi dần dần mở rộng nghĩa ra để chỉ chung các bệnh da mà triệu chứng chính là bọng nước. Từ nhóm lộn xộn các bệnh Pemphigus này liên tục được phân thành các bệnh da bọng nước riêng biệt như: do nguyên nhân hóa học (dị ứng thuốc) hoặc các nhiễm khuẩn (giang mai, chốc bọng nước), các bệnh da đột xuất có bọng nước (lichen, mày đay, tổ đỉa, eczema) và các bệnh da bẩm sinh có bọng nước (pemphigus congenital).

Robert Willan đầu tiên nói về Pemphigus thông thường năm 1808, sau đó Hebra bổ sung vào năm 1860. Pemphigus vảy lá do Alphe’e Cazenave mô tả năm 1844. Năm 1876, Isodor Neumann đã giới thiệu về Pemphigus sùi. Năm 1926, Senear và Usher đã mô tả 2 trường hợp bệnh mà sau này được đặt tên là Pemphigus da mỡ hay Pemphigus thể đỏ da (Pemphigus erythematosus hay P.Senear Usher). Năm 1940, Vieira ở Sao Paolo giới thiệu hình thái lâm sàng Brazilian pemphigus. Năm 1975, Jablonska và cs đưa ra khái niệm Pemphigus dạng Herpes (Herpetiforme pemphigus).

Những nghiên cứu mới

Trong 4 thập kỉ gần đây, y học thế giới đã có những bước tiến dài trong nghiên cứu về nhóm bệnh Pemphigus. Tagami (1983) và Wallach (1993) đã nêu dạng Pemphigus mà kháng thể là lgA. Sau đó Ehiabra và Iwatsuki đã xác nhận bằng việc tìm ra kháng nguyên đích. Gần đây nhất, Arhalt (1990) mô tả Pemphigus có liên quan đến một số bệnh có tăng sinh ác tính và được đặt tên là Paraneoplastic pemphigus.

Các nghiên cứu đã xác định được mối liên quan giữa bệnh Pemphigus vulgaris với một số gen phù hợp tổ chức nằm trên nhiễm sắc thể số 18 cho phép khẳng định nhóm bệnh Pemphigus là bệnh da bọng nước tự miễn dịch (Autoimmune bullous dermatosis).

Dịch tễ

Bệnh xảy ra khắp nơi trên thế giới. Tỉ lệ và tần xuất bệnh thay đổi theo từng vùng, từng quốc gia, nhưng hầu như không khác biệt lắm giữa các nước kinh tế phát triển và các nước đang phát triển. Tỉ lệ này thay đổi từ 0,5-4/100.000 dân.

Ở Việt Nam, theo số liệu của Bệnh viện Da liễu Quốc gia và Bệnh viện Da liễu thành phố HCM cho thấy tỉ lệ có xu hướng tăng trong những năm gần đây. Năm 2000, nhóm Pemphigus là 4,2%. Năm 2002, tỉ lệ này là 5,36% trên tổng số các bệnh ngoài da.

Phân loại

Phân loại cũ

Trước thời kì phát hiện ra những thương tổn đặc trưng về mô bệnh học, việc phân loại chủ yếu dựa vào lâm sàng. Khi đó Pemphigus được phân làm 4 loại chính:

– Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris).

– Pemphigus sùi (Pemphigus vegetant). Pemphigus vảy lá (pemphigus foliaceus).

– Pemphigus da mỡ hay pemphigus thể đỏ da (pemphigus seborrheic hay pemphigus erythematosus).

Phân loại hiện nay

Dựa vào thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học và vị trí tổn thương

Dựa vào thay đổi miễn dịch học, hình ảnh mô bệnh học và vị trí tổn thương, bệnh Pemphigus được chia thành 2 nhóm chính:

– Nhóm pemphigus sâu bao gồm pemphigus thể thông thường và pemphigus sùi.

– Nhóm pemphigus nông bao gồm pemphigus thể vảy lá và pemphigus thể đỏ da hay da mỡ.

Theo các tác giả này ở mỗi một bệnh nhân thường chỉ mắc một hình thái lâm sàng hoặc là pemphigus thông thường hoặc là pemphigus vảy lá, hiếm khi có sự biến đổi từ thể này sang thể khác. Tuy nhiên, trong mỗi một thể lại là đại diện cho một phổ của bệnh. Ví dụ, ở nhóm pemphigus thông thường, hình thái khu trú và nhẹ hơn được gọi là pemphigus sùi của Hallopeau. Nếu biểu hiện sùi nặng nề hơn thì gọi là pemphigus sùi của Neumann. Còn hình thái nặng nhất là pemphigus thể thông thường thực sự.

Cũng tương tự, ở nhóm pemphigus vảy lá, hình thái khu trú được gọi là Pemphigus thể đỏ da (hay Pemphigus da mỡ). Tuy nhiên, ở những bệnh nhân này, bệnh Pemphigus thường tiếp tục nặng lên, lan rộng và trở thành hình thái Pemphigus vảy lá thực sự.

Ngoài các hình thái chính trên, một số hình thái hiếm gặp của bệnh Pemphigus cũng được mô tả như Pemphigus dạng Herpes (Pemphigus herpetiforme), Pemphigus IgA (niercellular IgA dermatosis), Pemphigus có tính chất thành dịch tại địa phương như Brazilian pemphigus (hay Fogo Selvagem) (endemic pemphigus foliaceus), Pemphigus thể á u (Pemphigus paraneoplastic).

Phân loại theo Fitzpatrick

Theo Fitzpatrick, bảng phân loại Pemphigus hiện nay như sau:

1. Pemphigus vulgaris (Pemphigus thông thường):

Pemphigus vulgaris (PV)

Pemphigus sùi (PVg)

– Pemphigus do thuốc

2. Pemphigus vảy lá:

Pemphigus vảy lá (PF)

Pemphigus thể đỏ da (PE)

Fogo Selvagem: pemphigus thành dịch

– Pemphigus do thuốc.

3. Pemphigus á u (Paraneoplastic pemphigus)

Căn sinh bệnh học bệnh Pemphigus

Cho tới nay vẫn còn nhiều vấn đề chưa hoàn toàn sáng tỏ trong căn sinh bệnh học của Pemphigus. Theo Sayag, Hashimoto, cơ chế bệnh sinh bệnh Pemphigus có thể khái quát như sau:

– Do biến đổi về gen ở bênh nhân Pemphigus tác động lên các tế bào có thẩm quyền miễn dịch. Các tế bào này sinh ra tự kháng thể lưu hành trong máu. Các tự kháng thể sẽ liên kết với tự kháng nguyên trên bề mặt tế bào biểu mô sừng (keratinocyte) gây kích thích các tế bào này tăng tổng hợp chất hoạt hóa plasminogen (plasminogen activator) trong nội tế bào, rồi chất này được giải phóng ra ngoài tế bào. Nồng độ cao chất hoạt hóa plasminogen sẽ có tác dụng chuyển plasminogen (dạng tiên men) thành plasmin (dạng men hoạt động). Men plasmin mới được sinh ra sẽ gây phá hủy các cầu nối gian bào ở lớp tế bào gai (desmosome) gây nên hiện tượng ly gai.

Tuy nhiên, xuất hiện bệnh Pemphigus có sự phối hợp của một số yêu tố sau:

Yếu tố di truyền

Trên bệnh bệnh nhân Pemphigus thể thông thường có tần suất mang kháng nguyên HLA – DR4 và HLA – DRW6 cao hơn hẳn người bình thường.

Yếu tố miễn dịch

Kháng thể

+ Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp (MDHQTT): gần 100% các trường hợp Pemphigus có lắng đọng của tự kháng thể IgG ở khoảng gian bào của tế bào thượng bì tại tổn thương, xung quanh tổn thương và cả vùng da lành.

+ Miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (MDHQGT): ở tất cả các thể lâm sàng, khoảng 80-90% huyết thanh bệnh nhân Pemphigus có tự kháng thể lgG.

Tự kháng thể này gây ra hiện tượng tiêu gai. Mức độ tiêu gai tỷ lệ với nồng độ IgG trong môi trường nuôi cấy.

Kháng nguyên

Stanley (1984) nghiên cứu thấy kháng nguyên đích của nhóm Pemphigus thể thông thường là một protein có trọng lượng phân tử là 130 kDa, còn kháng nguyên của nhóm Pemphigus thể vảy lá là protein có trọng lượng phân từ 160 kDa.

Các vị trí của tự kháng nguyên đều nằm trên cầu nối gian bào (desmosome) và đó chính là đích tấn công của các tự kháng thể.

Bổ thể và vai trò của bổ thể

Không cần sự hiện diện của bổ thể mà chỉ một mình kháng thể cũng có thể đưa đến hiện tượng ly gai. Tuy nhiên, người ta thấy rằng khi nồng độ kháng thể cao thì không cần bổ thể sự tiêu gai vẫn xảy ra, ngược lại khi nồng độ kháng thế thấp phải có sự tham gia của bổ thể thì sự tiêu gai mới xảy ra. Vì vậy, bổ thể vẫn có vai trò nhất định trong quá trình làm tăng hiện tượng ly gai.

Yếu tố tế bào

Có sự thâm nhiễm tế bào đa nhân ái toan và trung tính ở trung bì và thượng bì.

Thuyết bù trừ trong bệnh Pemphigus

Bệnh Pemphigus được chia thành 2 thể

– Thể niêm mạc trội: với tổn thương chủ yếu ở niêm mạc, ít có tổn thương da.

– Thể da và niêm mạc: tổn thương là bọng nước, trợt ở da kèm theo tổn thương niêm mạc.

Bình thường, ở mỗi thể Pemphigus có tự kháng thể kháng desmoglein riêng. Đó là một desmosomal glycoprotein thuộc hệ cadherin.

Với Pemphigus vảy lá chỉ có kháng thể IgG kháng desmoglein 1. Với thể niêm mạc trội của Pemphigus thông thường (PV) chỉ có kháng thể IgG kháng desmoglein 3, trong khi thể da và niêm mạc của PV có cả kháng thể IgG kháng desmoglein 1 và 3.

Một điểm nữa là kiểu phân bố của desmoglein trong thượng bì sẽ khác nhau giữa phần da và niêm mạc. Ở da, desmoglein 1 rải khắp thượng bì nhưng tập trung ở lớp nông, trong khi desmoglein 3 lại tập trung ở phần thấp của thượng bì, chủ yếu ở lớp đáy và quanh đáy. Ngược lại, trong niêm mạc ở lớp tế bào gai, desmoglein 1 và 3 rải rộng khắp, nhưng desmoglein 1 ở mức độ thấp hơn desmoglein 3.

Thuyết bù trừ desmoglein: desmoglein 1 và 3 bù trừ nhau khi cùng nằm trên một tế bào

– Pemphigus vảy lá: trong huyết thanh chỉ có IgG kháng desmoglein 1 nên bọng nước nông trên da vì desmoglein 3 bù chức năng cho desmoglein 1 bị suy yếu ở phân thấp thượng bì. Nhưng kháng thể này không tạo nên bọng nước ở niêm mạc do sự kết dính tế bào chủ yếu nhờ desmoglein 3.

– Pemphigus thông thường thể niêm mạc trội: trong huyết thanh chỉ có kháng thể kháng desmoglein 3, không hoặc ít tạo thành bọng nước ở da do desmoglein l bù trừ sự mất kết dính nhờ desmoglein 3 nhưng lại tạo thành bọng nước ở niêm mạc nơi số lượng ít desmoglein 1 không bù được sự mất kết dính tế bào nhờ desmoglein 3.

– Pemphius thông thường thể da và niêm mạc: trong huyết thanh chứa cả kháng thể kháng desmoglein 1 và 3, chức năng cả hai desmoglein suy giảm và bọng nước xảy ra ở cả niêm mạc và da. Bọng nước xuất hiện nhiều ở lớp đáy thay vì toàn bộ thượng bì có thể do sự kết dính tế bào lớp đáy và quanh đáy yếu hơn những phần khác do ít desmoglein hơn.

Biểu hiện lâm sàng

Pemphigus thông thường (Pemphigus vulgaris = P.V)

PV là thể lâm sàng hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% tổng số các hình thái Pemphigus. Bệnh hay gặp ở người 40-50 tuổi. Tỷ lệ nam và nữ là tương đương. Đáp ứng miễn dịch trực tiếp với desmoglein 3.

Lâm sàng bệnh Pemphigus thông thường

Khởi phát

– Bệnh khởi phát không tiền triệu. 50-70% trường hợp khởi đầu ở niêm mạc miệng. Tổn thương niêm mạc miệng có khi là dấu hiệu đơn độc, kéo dài nhiều tháng trước khi xuất hiện tốn thương da, có khi tới 5 tháng hoặc hơn.

Ở niêm mạc miệng, bọng nước vỡ nhanh tạo thành những vết trợt giới hạn rõ, hình tròn hay đa cung. Vết trợt có thể xuất hiện ở lợi, môi, vòm khâu cái, lan tới vòm hầu, rất đau và lâu lành, ảnh hưởng việc ăn uống, có khi khàn tiếng. Đôi khi niêm mạc miệng là vị trí duy nhất.

Những vùng niêm mạc khác có thể bị tổn thương là kết mạc, thực quản, âm đạo, cổ tử cung, dương vật, niệu đạo, hậu môn.

Đôi khi bệnh khởi phát bằng những tổn thương rỉ nước, đóng vảy tiết ở da đầu, rốn, vùng nách, kẽ của một hay nhiều móng.

Toàn phát

– Bọng nước xuất hiện đột ngột ở một vài nơi hoặc toàn thân trong vài tuần hay vài tháng sau một khởi phát khu trú.

Bọng nước kích thước lớn, mềm, nhăn nheo, nằm rời rạc trên nên da bình thường không viêm, rất dễ vỡ, để lại những vết trợt da, có hình tròn hay bầu dục. Rìa vết trợt là là đường viền bong da. Lành sẹo chậm.

– Tổn thương rải rác khắp trên cơ thể, tập trung hơn ở vùng tì đè, nách, vùng chậu. Âm đạo, cổ tử cung, trực tràng, thực quản.. cũng có thể bị tổn thương.

– Ngứa ít, thường bệnh nhân có cảm giác đau rát.

– Dấu hiệu Nikolsky (+): dùng ngón tay miết nhẹ ở vùng da bình thường cạnh bờ bọng nước sẽ làm trợt một phần thượng bì hoặc dùng ngón tay xé mảng bọng nước thấy lột da thành một dải dài lan cả ra phần da lành. Tuy nhiên, dấu hiệu này không đặc hiệu, thường gặp trong giai đoạn cấp.

– Toàn trạng sớm bị ảnh hưởng. Khởi đầu chưa sốt, sau có thể sốt dai dẳng, sốt cao hoặc vừa, kéo dài nhất là khi phối hợp với nhiễm khuẩn. Thể trạng suy sụp dần do những đợt phát bệnh liên tục. Có thể thấy các rối loạn khác như tiêu hoá (thường xuất hiện thời kì cuối của bệnh như biếng ăn, nôn mửa, ia chảy), rối loạn tâm thần hay rối loạn tiết niệu (phù, đái ít, albumin niệu).

Tiến triển và tiên lượng

– Bệnh diễn tiến mạn tính xen kẽ những cơn bộc phát liên tục. Nếu không điều trị, tỉ lệ tử vong cao do nhiễm trùng toàn thân, suy dinh dưỡng, mất đạm, mất nước và điện giải.

– Trước khi có corticoid vào những năm 1950, tỉ lệ tử vong khoảng 75%, thường trong vòng 6 tháng tới 2 năm sau khi phát bệnh. Những năm gần đây, tỉ lệ tử vong giảm đáng kể, còn khoảng 10%. Sau khi có thuốc corticoid và thuốc ức chế miễn dịch, diễn tiến bệnh có tốt hơn, tổn thương da lành nhanh, bệnh nhân khỏe hơn nhưng bệnh thường hay tái phát, do đó tiên lượng luôn dè dặt. Ở giai đoạn cuối tổn thương da tuy lành nhưng lại thường hay có biến chứng nội tạng làm bệnh nhân tử vong.

Cận lâm sàng bệnh Pemphigus thông thường

Chẩn đoán tế bào học của Tzanck

Cạo nhẹ nền bọng nước bằng ngòi chủng, phết lên kính rồi nhuộm Giemsa. Dưới kính hiển vi thấy hiện tượng tiêu gai. Trên tiêu bản thấy những tế bào thượng bì to hình tròn đứng riêng rẽ hoặc thành từng đám, nhân biến dạng phồng lên chiếm khoảng 2/3 diện tích tế bào, chất nhiễm sắc đậm, nhiều hạt nhân, rất ưa kiềm, màng tế bào dày. Đó là hình ảnh tế bào gai đứt câu nối và lệch hình.

Mô bệnh học

Sinh thiết một bọng nước còn nguyên vẹn. Thấy bọng nước trong thượng bì kèm hiện tượng tiêu gai ở sâu trên màng đáy. Trong dịch bọng nước chứa bạch cầu đa nhân trung tính, lympho bào. Ở lớp trung bì nông có đám thâm nhiễm nhẹ.

Miễn dịch huỳnh quang (MDHQ)

– MDHQ trực tiếp: ở da bên cạnh bọng nước thấy lắng đọng kháng thể lgG hình mạng lưới ở gian tế bào, các tế bào biểu mô của thượng bì, có khi gặp nhóm phụ lgG1 và lgG4, bổ thể C3 ít gặp hơn. Hiện tượng này xảy ra trên các lớp của thượng bì, đặc biệt rõ ở niêm mạc miệng.

– MDHQ gián tiếp: tìm thấy kháng thể tuần hoàn IgG kháng màng bào tương của các tế bào thượng bì trong 80-90% trường hợp. Hiệu giá kháng thể tương ứng với mức độ bệnh nên có thể xem là một yếu tố đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh nhưng không được coi là tiêu chuẩn duy nhất để hướng dẫn điều trị trên lâm sảng.

Pemphigus sùi (Pemphigus vegetans = P.Veg)

Là một thể lâm sàng khu trú của Pemphigus thể thông thường. Pemphigus sùi tương đối hiếm gặp so với Pemphigus thông thường.

Vị trí chọn lọc thường ở niêm mạc và các nếp lớn như nách, bẹn, mông, nếp dưới vú.

Lâm sàng: bọng nước vỡ nhanh để lại những mảng trợt da sau đó sùi lên hình thành những mảng u nhú có mủ, đóng vảy tiết, bốc mùi hối thối đặc biệt.

Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai sâu trên màng đáy giống Pemphigus thể thông thường kèm tăng sản thượng bì với các áp xe chứa bạch cầu đa nhân trung tính và ái toan.

Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp giống Pemphigus thể thông thường.

– Tiến triển và tiên lượng: tương tự Pemphigus thể thông thường.

Pemphigus vảy lá (Pemphigus foliaceus= P.F)

– Lâm sàng: gồm 2 giai đoạn

+ Giai đoạn bọng nước: khởi đầu bọng nước nhỏ, mềm nhăn nheo, nhanh chóng dập vỡ, vị trí ở mặt, lưng, ngực. Tổn thương có thể xuất hiện trên da lành hay mảng đỏ da. Niêm mạc không bị tổn thương. Đây là tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng để chẩn đoán phân biệt với Pemphigus thể thông thường và Pemphigus vảy lá.

+ Giai đoạn đỏ da: bọng nước biến mất nhanh, để lại những mảng ban đỏ tróc vảy, rỉ dịch nhiều, chiếm toàn bộ cơ thể hình thành bệnh cảnh đỏ da toàn thân.

– Mô bệnh học: hiện tượng tiêu gai rất nông, xảy ra ở phần cao của lớp gai hay dưới lớp sừng. Ngoài ra có tăng nhú, phù lớp gai.

– Miễn dịch huỳnh quang

+ MDHQ trực tiếp: có sự lắng đọng miễn dịch IgG ở bề mặt tế bào thượng bì nông hoặc toàn bộ gian thượng bì.

+ MDHỌ gián tiếp: kháng thể kháng gian bào thượng bì tuần hoàn chỉ ở phần trên của thượng bì nông.

– Tiến triến bệnh mạn tính, có thể khu trú nhiều năm hay nhanh chóng lan rộng. Tiên lượng khá vì đáp ứng tốt với điều trị. Trường hợp nặng, tiên lượng tùy thuộc mức độ nhạy cảm với những điều kiện khác nhau tương tự PV.

Pemphigus thể đỏ da hay da mỡ (Pemphigus erythematosus, Pemphigus seborrheic, hội chứng Senear – Ushear = P.S)

Đây là một thể khu trú của Pemphigus vảy lá.

– Lâm sàng:

+ Thương tổn cơ bản là bọng nước, nhanh chóng dập vỡ để lại những mảng hồng ban đóng vảy tiết. Vảy tròn, dày, màu vàng khu trú ở các vùng tiết bã: mặt, vùng xương trước ức, rãnh lưng, thắt lưng. Có thể thấy các tổn thương hồng ban, vảy hình cánh bướm đối xứng ở mặt, có khuynh hướng teo da (giống lupus ban đỏ mạn tính) hoặc viêm da dầu hình cánh bướm.

+ Một số trường hợp nhiễm trùng thứ phát như chốc hoá. Khi tổn thương lành có thể để lại dát tăng sắc tố sau viêm, đôi khi có sẹo.

+ Niêm mạc không bị tổn thương.

+ Toàn trạng bệnh nhân tương đối tốt.

– Mô bệnh học: bọng nước hình thành ở phần cao của thượng bì trong lớp hạt và dưới lớp sừng, hiện tượng tiêu gai kín đáo.

– Miễn dịch huỳnh quang trực tiếp: lắng đọng kháng thể IgG và bổ thể C3 ở khoảng gian bào thượng bì. Lắng đọng dạng hạt của lgG và C3 ở chỗ nối bì – thượng bì trong 80% trường hợp, đặc biệt khi mẫu bệnh phẩm được lấy từ tổn thương ở mặt hay vùng da phơi nhiễm ánh sáng.

– Tiên lượng tốt hơn pemphigus vảy lá nhưng có thể mạn tính.

Chẩn đoán bệnh Pemphigus

Chẩn đoán xác định

– Lâm sàng: bệnh gặp ở người lớn tuổi, bọng nước nhăn nheo, rải rác ở trên da và niêm mạc, Nikolsky (+), toàn trạng xấu.

– Xét nghiệm chẩn đoán tế bào Tzanck (+).

– Mô bệnh học:

+ Nhóm pemphigus thông thường: bọng nước nằm sâu trong thượng bì ngay trên lớp đáy.

+ Nhóm Pemphigus vảy lá: bọng nước nằm nông ngay dưới lớp sừng và trong lớp hạt.

– Miễn dịch huỳnh quang:

+ MDHQ trực tiếp: có sự lắng đọng IgG ở khoảng gian bào trong lớp thượng bì.

+ MDHQ gián tiếp: có kháng thể IgG lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân.

Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt các thể Pemphigus

Chẩn đoán phân biệt với các bệnh da khác

– Bệnh Duhring – Brocq: bọng nước căng, xung quanh bọng nước có quầng đỏ. Ngoài thương tổn là bọng nước còn có các thương tổn khác như mụn nước, sẩn mày đay, có tiền triệu. Thương tổn có thể khu trú ở bất kì vị trí nào trên cơ thể. Toàn trạng ít bị ảnh hưởng.

– Hồng ban đa dạng: bọng nước xắp xếp thành hình bia bắn hoặc hình huy hiệu, khu trú, đặc biệt ở đầu các chi. Mô bệnh học: có hoại tử dưới bọng nước.

– Chốc: bọng nước nông, hoá mủ nhanh, dễ dập vỡ tạo thành vảy tiết dày màu sáp ong.

– Bệnh Zona: bọng nước khu trú vào một bên cơ thể và thường không tái phát.

– Ly thượng bì bọng nước bẩm sinh: bọng nước mọc ở vùng tỳ đè, đối xứng. Bệnh thường phát ngay sau khi trẻ ra đời.

– Bệnh Herpes: mụn nước nhỏ mọc thành chùm, thường tái phát. Vị trí hay gặp ở môi, sinh dục, hậu môn

Điều trị bệnh Pemphigus

Trước khi có trị liệu corticoid thì Pemphigus thể thông thường rất nặng, hầu như tử vong. Pemphigus vảy lá thì tỉ lệ tử vong khoảng 60%.

Điều trị tại chỗ

Bệnh nhân thường được tắm bằng nước thuốc tím 1/10.000. Sau đó bôi dung dịch màu như milian hoặc xanh methylen 2% hoặc mỡ kháng sinh.

Nếu có loét trợt rộng thì cho bệnh nhân nằm giường bột talc.

Nếu miệng có nhiều thương tổn thì cho xúc miệng bằng dung dịch novocai 0,25%, bôi glycerin borat 2% và thuốc an thần. Bôi Kamistad 15 phút trước khi ăn.

Toàn thân

Dùng corticoid: bắt đầu liều trung bình hoặc liều cao (40-150mg/ngày) tuỳ thuộc vào mức độ trầm trọng của từng bệnh nhân. Nếu có đáp ứng như tổn thương khô hơn, không mọc thương tổn mới hoặc có mọc thì số lượng ít, rải rác thì tiếp tục duy trì liều cao khoảng 7-10 ngày, rổi từ từ giảm dần liều, cứ 7-10 ngày lại giảm 5-10 mg, giảm như thế đến liều tối thiểu (liều duy tri) để giữ vững được tình trạng ổn định.

Nếu bệnh nhân không đáp ứng với prednisolon sau 6 – 8 tuần thì nên phối hợp thêm với thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamid (100mg/ngày) hoặc methotrexat (25-50mg tiêm bắp/tuần) hoặc azathioprin (100 – 150mg/ngày). Bệnh nhân nên được kiểm tra lâm sàng, tác dụng phụ của thuốc, xét nghiệm chức năng gan, thận, cơ quan tạo huyết.

Với những người già do rất khó phối hợp corticoid với thuốc ức chế miễn dịch có thể dùng dapson (50-100mg/ngày).

Ngoài ra, dùng phối hợp kháng sinh chống bội nhiễm, vitamin C liều cao l-2g/ngày, nâng cao thể trạng bằng truyền plasma hoặc truyền máu ít một.

Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

Tự kháng thể lưu hành sẽ có thời gian bán hủy trong 3 tuần. Sự cải thiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi giảm cả kháng thể hiện tại lẫn kháng thể mới sinh ra, vì vậy cải thiện sẽ rất chậm, trừ khi tự kháng thế được rút ra bằng phương pháp rút bớt huyết tương.

Chỉ có một số ít thuốc có tác dụng làm giảm sự tổng hơp kháng thể. Một trong các thuốc có hiệu quả nhất là Cyclophosphamid, nhưng độc nên bị hạn chế sử dụng.

Tài liệu tham khảo

1. Stanley, John R. (2003), Chapter 59: Pemphigus, In Freedberg et al. Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. (6th ed.). McGraw-Hill. p. 559.

2. Yeh SW, Ahmed B, Sami N, Ahmned AR 2003, diagnosis and treatment”. Dermatologic Therapy 16 (3): 214-23

3. Beutner, E. H.; Jordon, R.E, November 1964, “Demonstration of skin “Blistering disorders: antibodies in sera of pemphigus vulgaris patients by indirect immunofluorescent staining”. Proc. Soc. Exp. Biol. Med. I17: 505-510.

4. Rashid RM, Candido KD, 2008 Oct, This can be read at: Pemphigus pain: a review on management. Clin J Pain. 24(8):734-5.

5. Venugopal SS, et al, 2011, Diagnosis and clinical features of pemphigus vulgaris. Dermatology Clinics, 29:373